Les secrets de psychopharmacologie

Ce que les patients ne vous diront pas - Carlat Podcast

Traduction du Podcast du Carlat Psychiatry Report, disponible ici.

Les phrases en italique ont été rajoutées par moi et ne reflètent pas forcément les opinions des auteurs du podcast.

KELLIE NEWSOME: Nous comptons sur les patients pour nous dire comment leurs médicaments fonctionnent, mais parfois leurs observations ne sont pas très fiables. Aujourd’hui, nous abordons ce terrain difficile avec les régulateurs d’humeur en traitement d’entretien, les cycles rapides et les médicaments pour le sommeil.

CHRIS AIKEN : Bienvenue sur le podcast de psychiatrie Carlat, garant d’une psychiatrie honnête depuis 2003. Je suis Chris Aiken, rédacteur en chef du Carlat Report.

KELLIE NEWSOME : Et je suis Kellie Newsome, infirmière en psychiatrie et lectrice assidue de chaque numéro.

CHRIS AIKEN: Nous lançons une nouvelle série sur les secrets de la psychopharmacologie. Contrairement à nos séries habituelles, ces épisodes ne seront pas diffusés successivement. Nous les publierons au fur et à mesure que les secrets arrivent, et nous vous invitons à partager vos propres secrets avec nous : écrivez à caiken@thecarlatreport.com. Nous espérons vous apporter des conseils rares que vous ne trouverez nulle part ailleurs, et l’épisode d’aujourd’hui se concentre sur des éléments que vous ne découvrirez pas en interrogeant vos patients.

KELLIE NEWSOME: La psychopharmacologie serait simple si vous pouviez simplement essayer plusieurs médicaments et demander aux patients lequel ils préfèrent. Mais si c’était aussi facile, nous serions au chômage. Les patients sont très doués pour nous dire ce qui les fait se sentir mieux après quelques heures ou quelques jours. C’est sur les effets à long terme qu’ils sont moins clairs.

CHRIS AIKEN: Cela nous amène à notre premier secret. Les patients peuvent ne pas vous dire que le lithium les a aidés, même si c'est le cas. Le lithium a des effets aigus et des bénéfices dans les épisodes maniaques et dépressifs, mais la plupart de ses effets bénéfiques se construisent sur le long terme. Les patients fonctionnent mieux ; il y a moins d’hospitalisations, moins de violences, de suicides et de problèmes juridiques lorsqu’ils prennent du lithium à long terme, ainsi que moins d’épisodes maniaques et dépressifs dans le cadre du trouble bipolaire. Comparé à d’autres stabilisateurs de l’humeur, les gens vivent plus longtemps sous lithium, et pas seulement à cause de ses effets anti-suicide. Ils présentent également des taux plus faibles de cancer, de maladies neurologiques, cardiaques et virales.

Ca a été le cas pour moi également. Je me suis rendu compte de l’effet du lithium plusieurs mois après l’avoir commencé.

Cela est vrai pour le lithium dans les troubles bipolaires comme unipolaires. Dans la dépression unipolaire, le lithium est plus efficace pour éviter les réhospitalisations que les antidépresseurs, et le lithium, en combinaison avec la nortriptyline, a les meilleures preuves pour prévenir la dépression après une cure de sismothérapie.

La sismothérapie est le traitement qui reste de loin le plus efficace dans les problématiques thymiques. Ca n’a aujourd’hui plus rien à voir avec “Vol Au-dessus d’un Nid de Coucou”.

En tant que médicament préventif, le lithium peut faire disparaître ces problèmes, mais les patients ne remarqueront pas toujours et pourront vous dire que le lithium n’a rien fait. La seule façon de détecter cela est d’utiliser un graphique de l’humeur, où vous pouvez observer une amélioration progressive de l’humeur au fil des années sous lithium. Ils ne s’amélioreront peut-être pas complètement, mais vous pouvez constater pendant les années sous lithium. Une réduction globale de leur dépression jusqu’à environ 60%.

Et je rajouterai que les proches peuvent s’en rendre compte beaucoup plus facilement. Quand il y en a, ne travaillez pas sans inclure les proches. Jamais.

KELLIE NEWSOME: J’ajouterais également la lamotrigine à cette liste. Les patients ont tendance à apprécier ce régulateur d’humeur car il a très peu d’effets secondaires, mais ils passent parfois à côté de ses bénéfices. La lamotrigine est approuvée par la FDA pour la prévention des nouveaux épisodes maniaques et dépressifs uniquement, et elle fait un bien meilleur travail pour réduire la fréquence des dépressions, les diminuant de moitié. Ainsi, si votre patient atteint de trouble bipolaire de type II présente des dépressions deux fois par an, il n’en aura probablement qu’une par an sous lamotrigine. Le problème est que lorsque cette dépression survient, les patients pensent parfois que la lamotrigine ne fonctionne pas et demandent à l’arrêter. Je ne ferais pas cela à moins d’avoir une bonne raison de soupçonner que le médicament n’a rien fait pour prévenir les nouveaux épisodes, en me basant sur les graphiques de l’humeur avant et après la lamotrigine.

Souvenez-vous que la lamotrigine n’a montré quasiment aucune efficacité dans la prévention des phases hautes. Elle n’a l’AMM en France que pour la prévention des épisodes dépressifs chez les patients présentant un trouble bipolaire de type 1.

CHRIS AIKEN: Notre prochain secret concerne les somnifères. Votre patient n’est probablement pas enclin à vous dire que son médicament pour le sommeil ne fait pas une différence significative. Il existe un paradoxe avec les médicaments pour le sommeil : ils sont très populaires auprès des patients, mais ils ne sont pas beaucoup plus efficaces qu’un placebo, et la plupart d’entre eux n’ont pas d’impact sur les aspects essentiels comme la qualité du sommeil, le fonctionnement le lendemain et la mortalité globale – soit les éléments que le sommeil est censé améliorer.

Les somnifères = zopiclone et zolpidem. Nous avons le lormetazepam en France, mais qui est une benzodiazépine tout à fait classique.

Les somnifères aident principalement l’endormissement – l’insomnie d’endormissement – et même là, les bénéfices sont modestes. En moyenne, ils aident les patients à s’endormir environ 30 minutes plus rapidement, mais le placebo est responsable de 20 de ces 30 minutes, donc le véritable bénéfice du somnifère est un endormissement de 10 minutes plus rapide. En dehors de cela, ils n’améliorent pas la qualité du sommeil, et lorsque nous mesurons les performances cognitives le lendemain, la plupart d’entre eux donnent des résultats mitigés – améliorant certains domaines, dégradant d’autres – ce qui, en moyenne, revient à un effet nul.

KELLIE NEWSOME: Ce qui est étrange, c’est que lorsque vous suggérez de diminuer progressivement un médicament pour le sommeil, la plupart des patients sont très effrayés. Ils diront : "Je ne pourrai pas dormir, et je ne pourrai pas fonctionner au travail."

CHRIS AIKEN: Cette disparité entre les perceptions subjectives et les mesures objectives du sommeil intrigue les chercheurs depuis des années. Ma meilleure hypothèse est que les patients ressentent un bénéfice avec les médicaments pour le sommeil, mais ce n’est pas le bénéfice qu’ils sont censés apporter. Ces médicaments sont principalement des agents amnésiants, ce qui signifie que les patients oublient à quel point ils ont mal dormi, et ce sont des agents renforçants, un type de bénéfice difficile à décrire autrement que par : lorsqu’on a ce renforcement, on ne veut pas y renoncer.

Les autres molécules renforçantes sont les agents psychoactifs tels que l’alcool, le tabac, les opiacés, etc…

KELLIE NEWSOME: C’est vrai pour les benzodiazépines et les z-hypnotiques, et je me souviens d’une étude sur des souris où les animaux trouvaient le zolpidem encore plus gratifiant qu’une benzodiazépine – mais qu’en est-il des autres médicaments pour le sommeil ?

CHRIS AIKEN: Le ramelteon – Rozerem, l’agoniste de la mélatonine – n’est pas une substance contrôlée et n’a pas de propriétés renforçantes. Dans certaines études, le ramelteon est de plus en plus efficace sur la durée, et j’insiste sur ce point auprès des patients, car ils s’inquiètent souvent à juste titre de devenir dépendants à un somnifère. Si nous examinons les chiffres bruts, le ramelteon est légèrement moins efficace que les z-hypnotiques pour aider à s’endormir, mais il a un petit avantage sur la qualité du sommeil et le temps total de sommeil, ce qui est unique et significatif pour le fonctionnement et la santé à long terme. Dans l’ensemble, le ramelteon obtient des résultats similaires, même sur les mesures subjectives du sommeil, à ceux des z-hypnotiques plus populaires. Mais les patients l’aiment moins, et je suppose que l’absence de qualités amnésiantes et renforçantes peut expliquer ça.

Je veux dire, les gens ne dorment pas bien avec le Stilnox (zolpidem). Ils ne dorment pas bien non plus avec le ramelteon – ce sont deux agents relativement faibles, mais au moins avec le Stilnox, ils oublient à quel point ils ont mal dormi.

KELLIE NEWSOME: C’est un bon argument, mais qu’en est-il des nouveaux, les antagonistes de l’orexine : suvorexant (Belsomra), lemborexant (Dayvigo) et le tout nouveau daridorexant (Quviviq) ?

Notez que nous n’avons que le daridorexant en France.

CHRIS AIKEN: Ces trois médicaments sont des substances contrôlées, tout comme les z-hypnotiques. Dans des études sur les animaux, ces antagonistes de l’orexine ne sont pas particulièrement renforçants, et ils rendent même les animaux moins enclins à utiliser de l’alcool, des opioïdes, de la marijuana et de la cocaïne, ce qui est très prometteur et quelque chose qu’on ne peut pas dire des benzodiazépines, qui ont tendance à rendre les opioïdes et la cocaïne plus gratifiants.

Mais il y a une bonne raison pour que ces antagonistes de l’orexine soient des substances contrôlées, comme l’a décidé la FDA.

Les utilisateurs récréatifs de sédatifs les évaluent avec le même degré de satisfaction que le zolpidem, ce qui nous rappelle les limites des études animales. Mais selon mon expérience, les patients ne les aiment pas autant, peut-être parce qu’ils ne se sentent pas "assommés" avec ces médicaments – ou peut-être que leur principal argument de vente est aussi leur plus grand défaut. L’industrie se vante que ces médicaments favorisent le sommeil sans les effets secondaires cognitifs des autres – en d’autres termes, ils n’altèrent ni la mémoire ni l’attention. Mais cela signifie que les patients sont alertes et conscients après les avoir pris – conscients de leurs pensées ruminatives, conscients de la difficulté de s’endormir même avec un somnifère – vous voyez où je veux en venir.

Je pense pour ma part que ça ne marche pas chez la majorité de mes patients chroniques parce ce mécanisme de blocage de l’orexine était déjà mobilisé de façon plus distale par d’autres molécules précédentes; et c’est cette absence d’efficacité qui fait qu’ils n’aiment pas le daridorexant.

KELLIE NEWSOME: Ce que je dis aux patients lorsqu’ils commencent ces médicaments, c’est de prêter plus d’attention à leur fonctionnement le lendemain et de moins s’inquiéter de la rapidité avec laquelle ils s’endorment. Les antagonistes de l’orexine améliorent la qualité du sommeil, et cela s’accompagne également d’améliorations de la performance cognitive le lendemain – ce que nous n’observons pas avec les autres médicaments pour le sommeil.

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Faisons une pause pour un aperçu du quiz CME de cet épisode. Gagnez des crédits CME pour chaque épisode en en cliquant ici.

Quelle est la fréquence minimale des épisodes dans le trouble bipolaire à cycles rapides ?

A. Une fois par mois

B. Six fois par an

C. Quatre fois par an

D. Deux fois par an

Attention, les crédits de formation continue internationaux (CME) ne sont pas reconnus par la France.

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CHRIS AIKEN: Voici autre chose que les patients ne vous diront pas… ils ne vous diront pas s’ils souffrent de cycles rapides. En revanche, les patients me parlent souvent d’instabilité affective, également appelée labilité, ou ce que l’on appelle communément des "sautes d’humeur".

L’instabilité affective se caractérise par des émotions qui changent rapidement, en quelques minutes ou heures. Bien que cela puisse être un signe de trouble bipolaire, c’est encore plus révélateur d’un trouble de la personnalité borderline. Cependant, l’instabilité affective n’est pas la même chose que les cycles rapides. Par comparaison, les cycles rapides ne sont pas si "rapides". Les cycles rapides signifient simplement au moins quatre épisodes d’humeur en une année.

Par convention.

Bien qu’ils soient caractéristiques du trouble bipolaire, ces quatre épisodes n’ont pas besoin d’inclure des phases maniaques ; ils peuvent être tous dépressifs, ce qui est souvent le cas. Et même lorsqu’il y a des épisodes maniaques, les patients ne les mentionnent pas, les oublient ou ne consultent pas. Je n’ai jamais entendu un patient se plaindre de cycles rapides – ils semblent plutôt vivre dans le moment présent, comme si chaque épisode était un problème distinct, déclenché par un stress compréhensible. Si vous examinez trois mois de votre vie, vous verrez probablement un stress important et penserez que c’est ce qui a causé l’épisode. Les patients ne voient pas le tableau d’ensemble, le schéma général, ni la fréquence de ces épisodes.

KELLIE NEWSOME: Cela peut être particulièrement problématique lorsqu’un antidépresseur provoque des cycles rapides. Voici comment cela se passe:

Vous commencez la venlafaxine pour une dépression, sans savoir que le patient est bipolaire. L’antidépresseur le fait rapidement basculer en hypomanie, puis il se stabilise, ce qui, pour le patient, ressemble à une grande amélioration. Deux mois plus tard, il est à nouveau déprimé, mais comme le médicament a si bien fonctionné, il vous appelle pour demander s’il peut augmenter la dose. Vous augmentez alors de 75 mg à 150 mg. À ce stade, le patient est en cycles rapides, mais personne ne le sait encore. Il sort naturellement de l’épisode, et lorsqu’il le fait, il pense que c’est grâce à l’augmentation de la dose. Puis il rechute, mais cette fois, la dépression revient plus vite, après seulement un mois au lieu de deux. Généralement, le patient ne remarque pas ce schéma. À la place, il cherche une explication dans sa vie – inévitablement, il y a toujours quelque chose qui ne va pas – et il attribue la dépression à cela. La solution ? Augmenter à nouveau la dose, cette fois à 300 mg. La prochaine fois que vous recevez un appel, il pourrait venir de la femme du patient, qui vous dira qu’elle marche sur des œufs parce qu’il est si irritable et agité – son humeur change si rapidement qu’elle ne sait jamais quelle version de son mari elle va rencontrer. Il est en haut et en bas, maniaque, déprimé. Les cycles sont devenus si rapides qu’ils se chevauchent – provoquant un état mixte anxieux, agité et dysphorique.

CHRIS AIKEN: Ce processus peut prendre entre 6 et 12 mois après le début de l’antidépresseur, et pendant que la situation se dégrade progressivement, personne ne va remettre en question l’antidépresseur, ni vous, ni le patient.

Pour comprendre ce qui se passe, vous devez prendre du recul et voir le pattern des fluctuations dans leur globalité, mais la plupart d’entre nous ont autant de mal à les percevoir que les patients. Personnellement, je ne peux pas identifier des cycles rapides à moins d’examiner un graphique de l’humeur sur une période de 12 mois, mais il y a un signe qui pourrait vous alerter. Avez-vous des patients qui viennent chaque mois, qui vont bien la moitié du temp, et moins bien l’autre moitié ? Cela semble aléatoire, et oui, ils ont toujours des facteurs de stress, donc on pourrait penser qu’ils sont simplement trop sensibles au stress. Mais lorsqu’ils vont bien, ils ont aussi des facteurs de stress, mais ils ne vous en parlent pas parce que cela les dérange moins.

Je parle pour ma part de fluctuation de résilience. Quand je vais bien, j’encaisse n’importe quoi. Quand je vais pas bien, le moindre petit truc me submerge.

Donc, lorsque je vois ce genre de schéma de consultation chez un patient, je pose les cartes sur table et je dis : "Je ne peux pas vous aider à moins que vous ne remplissiez un graphique de l’humeur en dehors des séances, afin que je puisse suivre ce qui se passe. Si cela se révèle effectivement être des cycles rapides, la solution est de commencer un régulateur d’humeur et de diminuer progressivement l’antidépresseur."

Je commencerais d’abord par prescrire le régulateur d’humeur. Si vous réduisez l’antidépresseur trop rapidement, le patient pourrait ressentir des symptômes de sevrage – anxiété et dysphorie – qui ressemblent beaucoup au problème que vous essayez de traiter. Stabilisez également le sommeil et le rythme circadien, exposez-les à la lumière matinale et mettez-les dans une obscurité totale la nuit.

Vous pouvez appliquer la thérapie par l’obscurité. J’ai un site web qui explique comment faire : chrisaikenmd.com/darktherapy. Et faites-les arrêter les drogues récréatives, qui, tout comme les antidépresseurs, peuvent déclencher des cycles rapides.

La récupération des cycles rapides est lente – expliquez au patient qu’il est essentiel de tenir un graphique de l’humeur, qu’il va aller mieux et moins bien pendant le traitement, mais que l’espoir est que les épisodes négatifs soient moins intenses, moins prolongés et moins fréquents avec le temps. J’ai constaté que les patients n’aiment pas noter leur humeur quotidiennement, alors je leur fais le faire de manière hebdomadaire.

Je propose graphique hebdomadaire disponible sur chrisaikenmd.com/moodchartweekly.

Avec la meilleur prise en charge, il faudra au moins 3 à 6 mois pour voir des signes d’amélioration, et souvent plus longtemps. Certaines études suggèrent que les cycles rapides sont simplement une phase de la maladie qui survient pour des raisons que nous ne comprenons pas et qui dure plusieurs années. Quand cela se produit, les patients finissent par en sortir, bien qu’il soit difficile de les faire en sortir plus rapidement que la période typique qui est entre 2 et 3 ans.

Les cycles rapides sont au nombre d’au moins 4 par ans. La période de cycles rapides dure entre 2 et 3 ans, et les patients en sortent parfois tout seuls.

KELLIE NEWSOME: Le suivi de l’humeur est une façon de détecter les effets à long terme des médicaments, et si le patient ne suit pas son humeur, je lui demande au moins d’évaluer ses symptômes lors des consultations afin que nous puissions observer les schémas. Que pouvons-nous faire d’autre ?

CHRIS AIKEN: Évaluer la réponse aux médicaments est une grande partie de notre travail, et je ne connais que quatre façons de le faire :

La première est le rapport du patient. Nous avons commencé le podcast avec cela, et nous avons dit que ce n’est pas toujours très utile, mais c’est très important. Il suffit de demander au patient s’il pense que le médicament est utile, et quand vous le faites, essayez de poser des questions sur des changements fonctionnels objectifs sous traitement, pas seulement sur ce qu’il ressent. Par exemple, a-t-il pu éviter une hospitalisation, rester sobre ou conserver son emploi pendant qu’il prenait ce médicament ?

La deuxième méthode est l’utilisation d’échelles d’évaluation – elles sont souvent auto-administrées, comme la première méthode, mais elles sont numériques et moins sujettes à l’oubli. C’est incroyable de voir à quel point les patients peuvent noter une amélioration sur une échelle d’auto-évaluation tout en me disant en même temps que le médicament ne fait rien.

La troisième méthode consiste à obtenir des informations des proches – si vous ne parlez pas aux proches, demandez au moins au patient : "Qu’ont remarqué les autres à votre sujet sous ce médicament ? Que dirait votre conjoint(e) si elle/il était là ?"

Et la quatrième méthode dans cette analyse repose sur votre propre impression – qui repose en grande partie sur l’examen de l’état mental. Se déplacent-ils plus rapidement alors qu’ils étaient auparavant ralentis ? Leur visage réagit-il ? Sourient-ils ? Peuvent-ils parler facilement d’un large éventail de sujets, ou se concentrent-ils toujours sur le négatif ?

Pensez à ces quatre "roues de la voiture" lorsque vous évaluez la situation. Elles ne sont que rarement alignées, mais c’est ce qui rend ce travail intéressant.

L’Institut de CME du Carlat est accrédité par l’ACCME pour fournir une formation médicale continue pour les médecins. L’Institut de CME du Carlat est responsable de ce programme et de son contenu. L'Institut de CME du Carlat désigne cette activité de formation continue comme éligible à un maximum de 0,25 crédits AMA PRA de catégorie 1™.

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