Lithium faible dose : un cas
A case report
Je vous propose le case report suivant. Le cas est rédigé par le médecin lui-même. On peut dire que c’est le premier rapport de cas soumis au comité éditorial de la revue indépendante Psychiatrie Internationale.
Notre petite entreprise prend de l’ampleur.
1. Informations générales et contexte
Le patient est un homme de 30 ans, médecin psychiatre, marié à une femme médecin, résidant en centre-ville. Il est sportif depuis quelques années (course à pied seul et natation en mer).
Son alimentation est équilibrée, basée sur des produits frais qu’il cuisine lui-même, sans régime particulier. Il consomme environ trois tasses de café par jour, avec une tendance à augmenter cette consommation pendant les épisodes dépressifs.
Le tabac est consommé occasionnellement, principalement lors d’événements sociaux, avec une majoration pendant les épisodes dépressifs.
La consommation d’alcool est modérée (une fois tous les 15 jours environ), une consommation élevée (>3-4 unités) et corrélée aux épisodes d’humeur. Le cannabis a été expérimenté environ 5 fois entre 20 et 22 ans, suivi d’un épisode dépressif de 7 à 10 jours, conduisant à l’arrêt définitif. Il ne consomme aucune autre drogue ou substance psychotrope.
2. Antécédents développementaux et familiaux
Le patient est né trois semaines avant terme sans complication médicale et a eu un développement psychomoteur normal. Il a présenté une énurésie jusqu’au début de l’adolescence, attribuée à une anxiété modérée. Le climat familial a été décrit comme sain, sécurisant affectivement et économiquement. Dans la fratrie, un frère cadet est atteint d’un diabète de type 1 diagnostiqué à 13 ans. Son père a été diagnostiqué avec une sclérose en plaques à 45 ans, stabilisée sur le plan moteur par un traitement immunomodulateur, il a eu quelques épisodes dépressifs en lien probablement avec des poussées de sclérose en plaques, avec traitement par antidépresseur type inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS). Stabilité neurologique et psychiatrique depuis la mise en invalidité. Aucun autre antécédent psychiatrique familial n’est rapporté.
3. Tempérament et intérêts
Le patient se décrit comme légèrement anxieux, plutôt solitaire, et créatif. Il écrit de la poésie, lit beaucoup de romans, possède des facilités musicales et des compétences manuelles développées. Il ne présente aucune difficulté de concentration et il identifie et régule ses émotions de manière adéquate. Ses compétences psychosociales sont adaptées. Durant ses études, un médecin généraliste avait évoqué des traits autistiques, mais le patient estime rétrospectivement que ces observations reflétaient en réalité des manifestations dépressives et de fatigabilité, plutôt qu’un trouble du spectre autistique.
4. Scolarité
Le patient a suivi un parcours scolaire excellent, sans redoublement. Une évaluation pour un saut de classe a été envisagée mais non retenue. Le collège a été une période d’intégration sociale difficile, mais le lycée s’est déroulé sans problème académique majeur.
5. Histoire psychiatrique
5.1 Enfance
Le patient rapporte un premier épisode thymique à l’âge de 10 ans après une nuit blanche passée chez une copine : il ressent un désespoir intense, une grande anxiété et une impression de déréalisation.
5.2 Adolescence
Au lycée, il présente des épisodes récurrents de fatigue, impactant parfois sa communication avec les autres. Ses performances scolaires restent excellentes.
5.3 Début de l’âge adulte
À partir de la deuxième année d’études médicales, le patient commence à présenter des épisodes dépressifs brefs mais intenses, de 3 à 6 jours, survenant toutes les 4 à 8 semaines.
Ces épisodes se caractérisent par :
Symptômes thymiques : fatigue matinale, désespoir, impression que les tâches dépassent ses compétences, inquiétudes financières et professionnelles, culpabilité, dévalorisation, hyporexie, troubles du sommeil, recherche hédonique. Impression qu’il faut ranger, nettoyer, que sinon, tout part à vau-l’eau. Impression d’avoir une pensée stérile, un manque d’imagination ou de créativité, des envies présentes mais difficile de se mettre en mouvement ou de faire des choix, des moments de larmes sans savoir pourquoi.
Symptômes sensoriels (uniquement pendant les épisodes) : hypersensibilité aux bruits, aux écrans, aux foules et aux contacts oculaires prolongés, fatigabilité cognitive. Ces symptômes disparaissent complètement entre les épisodes.
Avec le temps, les épisodes deviennent plus circonscrits et mieux identifiés, permettant une prise de recul, mais la souffrance morale reste importante.
Ces cinq dernières années, le patient a déménagé dans le sud de la France et a observé un état de fatigue psychique marqué au mois d’août à chaque été. Les idées suicidaires sont progressivement devenues systématiques à chaque épisode au cours des deux dernières années, sous forme scénarisée, sans intention de passage à l’acte, parfois avec quelques idées ordaliques.
5.4 Facteurs déclenchants
Le patient a identifié plusieurs facteurs favorisant l’apparition des épisodes : privation de sommeil (gardes à l’hôpital, soirées), consommation d’alcool excessive, et décalages horaires importants, notamment lors d’un voyage en Amérique du Sud.
6. Internat et période de pause
Durant l’internat en psychiatrie, majoration de la fatigue morale importante, qu’il attribue initialement aux exigences de la spécialité et au fait de se sentir « contaminé » par la souffrance des autres. À la fin de ses études, il décide de prendre six mois de pause pour réfléchir à son avenir professionnel et à une organisation moins fatigante. Pendant cette période, où il pensait se reposer et être indemne de problématiques d’humeur, il va effectivement mieux, mais il effectue un voyage en Amérique du Sud et connaît une recrudescence marquée d’éléments dépressifs lors de l’arrivée en Amérique du sud mais aussi suite à un vol interne sans changement de fuseau horaire mais avec un changement brutal d’altitude, symptômes qui comprenaient une baisse d’énergie, hypersensibilité sensorielle et désespoir, confirmant la composante endogène de ses épisodes.
7. Tentatives de prise en charge
Avant la reprise d’une activité professionnelle, le patient consulte une psychologue pour deux séances, sans bénéfice et sans conviction de la pertinence de ce qui est proposé. Il envisageait depuis plusieurs mois les antidépresseurs sérotoninergiques tout en sachant que cela n’était pas une bonne idée compte tenu de la clinique.
8. Initiation du lithium
En août, dans un contexte de fatigue saisonnière, il initie un traitement par citrate de lithium buvable à 2 mg/j.
Sur le plan biologique, rien de notable. TSH, B9, B12, ferritine, bilan lipidique et NFS, rien d’anormal.
8.1 Évolution sous traitement
Il ne rapporte aucun nouvel épisode dépressif sur 4 mois de suivi :
Disparition complète des idées suicidaires.
Stabilité émotionnelle même en cas de fatigue ou restriction du sommeil.
Capacité à ressentir la fatigue sans basculement dans des symptômes dépressifs.
Absence de moments de rumination anxieuse ou de distorsion de ses valeurs
Confiance renforcée dans ses valeurs et sa pensée.
Le patient pensait à un effet placebo, mais les effets demeurent dans le temps. Malgré la très faible dose, l’effet bénéfique est jugé indubitable par le patient. Le critère le plus franc est la disparition complète des pensées suicidaires. Un critère également franchement modifié pour le patient est une résilience bien plus importante au stress.
J’ai reçu le cas rédigé tel quel.
Quelles questions vous auriez posées ?
Prenez 2 minutes pour y réfléchir, je pense que l’exercice est important.
Voici les miennes, avec les réponses de l’auteur :
