Prazosine et trouble de stress post-traumatique : l’étude PACT
Un résumé
L’utilisation de la prazosine pour les cauchmars est-elle justifiable ?
Je continue le post précédent sur le sujet en vous résumant l’étude PACT – pour Prazosin and Combat Trauma PTSD – la plus grande étude réalisée sur la question. J’attire votre attention sur le fait que l’étude est sortie dans le journal médical le plus prestigieux, le New England Journal of Medicine.
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L’étude étant négative, on verra ensuite d’où peuvent venir les discordances entre ce papier et la pratique clinique. C’est probablement l’un des posts les plus importants sur le blog. Oui, je dis ça un peu trop souvent.
L’étude PACT était une étude :
randomisée (donc les participants étaient répartis au hasard dans un groupe ou dans l’autre)
en double aveugle (ni les patients, ni les évaluateurs savaient dans quel groupe ils étaient)
Pour décrire la question clinique posée par l’essai, on peut utiliser le cadre PICO : population, intervention, comparateur et critères de jugement.
Population :
L’étude était multicentrique : plusieurs sites étaient sollicités. On pourrait donner l’exemple de Marseille, Toulouse, et Paris par exemple. Ici, il y avait 13 centres différents1. C’est important, parce que les études monocentriques produisent souvent des tailles d’effet plus importantes.
Les 304 participants avaient :
subi un ou des traumatismes de guerre
un état de stress post traumatique validé avec le DSM-5
un score sur la CAPS-5 supérieur ou égal à 50
traversé un événement traumatique sur le champ de bataille
un score B2 sur l’échelle de la CAPS-5 supérieur à 5 (l’item porte sur les cauchemars, avec un score allant de 0 à 8)
des cauchemars qui devaient être en lien avec cet événement, et qui sont apparus après l’évènement traumatique
Étaient exclus les patients avec :
une addiction active sur les 3 derniers mois
la consommation de cocaïne (même sans addiction, car la cocaïne pourrait bloquer l’efficacité de la prazosine)
une apnée du sommeil si (et seulement si) ils ne suivaient pas le traitement pour les apnées. Pour autant, les apnées n’étaient pas systématiquement dépistées.
une pression artérielle systolique inférieure à 110 mm Hg en décubitus
une hypotension orthostatique2
des idées suicidaires ou homicidaires
une “instabilité psychosociale” – probablement le critère le plus subjectif de la liste
un traitement alpha1 bloquant dans l’ordonance (car c’est le mécanisme d’action supposé de la prazosine)
un traitement antérieur par EMDR ou par exposition prolongée – deux techniques de thérapie utilisées dans le PTSD. Attention, il n’y avait pas besoin d’avoir un échec avec ces traitements, juste d’en avoir bénéficié.
Intervention et comparaison :
L’essai comportait deux étapes.
La première étape durait 10 semaines : on ne pouvait rien changer sur l’ordonnance et sur la thérapie en cours. La seconde durait 16 semaines (donc 26 semaines au total). Pendant cette étape, d’autres traitements pouvaient être introduits – que ce soit de la psychothérapie ou des médicaments, à l’exception de la trazodone et des psychostimulants. La trazodone a une activité alpha1 bloquante, et les psychostimulants augmentent le signal de la noradrénaline en diminuant sa recapture, ils sont donc des alpha 1 stimulants indirects – l’inverse de ce qu’on veut.
Les patients recevaient du placebo ou de la prazosine, au hasard. Vous avez le schéma de titration pour les hommes :
Vous notez que ça monte jusqu’à 20 mg par jour. C’est beaucoup plus que ce dont on se sert en pratique. Les femmes avaient une posologie maximale de 12 mg par jour. Dans cette étude, les cliniciens pouvaient adapter la dose – ce n’est pas toujours le cas. On parle de flexible dose study contre fixed dose study.
Outcome :
Les 3 critères d’évaluation principaux évalués à la 10ème semaine étaient :
le score de l’item B2 dont on a déjà parlé
le score de l’échelle Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI, une échelle sur la qualité du sommeil qui va de 0 à 21)
le score sur l’échelle CGIC – pour Clinical Global Impression of Change
Il y avait plein de critères secondaires, je vous épargne la liste.
Il ne reste plus qu’à parler des résultats :
La prazosine n’a pas fait mieux que le placebo sur les cauchemars. Que ce soit à la 10ème semaine ou après.
Ni sur le sommeil.
Ni sur la CGI, une échelle très simple : on dit juste si les patients se sont améliorés légèrement ou non, à vue d’œil. Vous vous souvenez que c’est mon échelle préférée.
Pourtant, la prazosine a fait son travail : la tension artérielle a bien diminué quand les patients en prenaient – alors qu’elle a augmenté avec le placebo.
Il n’y a pas un seul des sept critères secondaires qui soit significatif, vous n’avez pas besoin du tableau.
Voilà pour les résultats.
Maintenant, c’est à vous de jouer. Malgré ces résultats, les praticiens continuent de prescrire de la prazosine.
À votre avis, pourquoi ? Je réserve les commentaires aux abonnés payants pour cette fois – il nous faut les réponses de praticiens, dans l’idéal.
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Notez qu’un centre a fermé en cours de route, donc 12 au total.
La définition varie souvent. Ici, une diminution de la pression artérielle supérieure à 20 mm Hg après être resté debout pendant 2 minutes ou toute diminution tensionnelle accompagnée de vertiges.