Ruptures de quétiapine

Pour ceux qui n’ont pas suivi, il y a des tensions d’approsivionnement sur la quétiapine.

Evidemment, c’est une moyenne sur le territoire. Certaines pharmacies en auront sans difficulté, quand d’autres seront en rupture complète.

Ce qui est sûr, c’est qu’il va falloir anticiper un peu de la part des professionnels de santé, au risque de faire n’importe quoi.

La solution la plus souhaitable est évidemment d'avoir une pharmacie qui fait une préparation magistrale de quétiapine en libération immédiate.

Il existe deux problèmes, celui du sevrage - car la quétiapine est difficile à arrêter, à court terme, et celui de l’indication de la quétiapine - est-elle utilisée comme un sédatif, comme un antidépresseur, comme un anxiolytique, comme un antimaniaque, comme un antipsychotique, etc..

Par quoi remplacer la quétiapine ? Voici comment je raisonne:

1. D’abord par des considérations qui sont relatives aux patient:

   • Est-ce qu’il y a suffisamment de comprimés de quétiapine en stock pour faire une diminution plus progressive, toujours préférable à un arrêt brutal ?

     Ca veut dire qu’il faut dès maintenant anticiper une potentielle rupture pour les patients qui sont dans des zones concernées.

   • Est-ce que le patient a déjà arrêté la quétiapine ? Si oui, comment, de façon brutale ou progressivement ? Et pour quelle raison ? Je punch le premier qui me parle de diminution hyperbolique.

   • Est-ce que la poursuite de la quétiapine est nécessaire ou est-ce l’occasion de tenter un arrêt ?

2. Puis par des considérations pharmacologiques, dont le niveau de preuve est plus ou moins bon. La quétiapine a plusieurs propriétés pharmacologiques qu’il convient de prendre en compte pour faire la transition. Vous noterez que j’aborde des considérations réceptologiques et fonctionnelles, qui ne se superposent pas toujours.

   • La quétiapine est très anticholinergique quel que soit le dosage, il existe des risques de rebond cholinergique lors d’un arrêt brutal, à savoir de la diarrhées, des douleurs digestives, une hypersalivation, une hypersudation, des nausées, une hyperactivité vésicale, etc..

   • La quétiapine est très sédative quel que soit le dosage, de part le blocage de plusieurs récepteurs, il faudra anticiper l’insomnie qui résultera d’un arrêt brutal et mettre d’autres molécules sédatives.

   • La quétiapine bloque la dopamine de façon dose dépendante, il faudra en fonction de la dose anticiper un rebond dopaminergique qui peut entrainer des présentations de la sphère de la phase maniaque ou psychotique. 200 mg de quétiapine n’entraineront pas forcément de risque d’un rebond psychotique, alors qu’un arrêt de 600 mg doit probablement modifier la prescription d’une autre molécule D2 bloquante.

     On rattache habituellement ses propriétés anti maniaques et antipsychotiques à ce blocage de dopamine.

     Notez que virtuellement n’importe quel patient peut présenter des manifestations psychotiques si l’insomnie se prolonge trop.

   • La quétiapine est très antihistaminique, ce qui participe à son activité sédative; et à l’augmentation de l’appétit. Il est probable que les patients aient moins faim, ou perdent du poids de façon considérable lors de l’arrêt. Les apports minimum alimentaires en terme de micronutriments doivent êtres maintenus.

     C’est l’occasion de rappeler que la grande majorité des patients suivis en psychiatrie sont carencés en vitamine D à cette période de l’année.

   • La quétiapine a des propriétés antidépressives qu’il est difficile de rattacher à un quelconque récepteur. L’activité noradrénergique de la norquétiapine (le métabolite actif) est par exemple suffisamment faible pour que le mécanisme semble probable. Toujours est-il qu’il faudra anticiper et mettre une autre molécule connue antidépressive (chez le patient ou dans la littérature) pour suppléer à cette fonction.

Pour résumer, la quétiapine n’a pas les mêmes propriétés en fonction de la dose, certaines propriétés sont doses dépendantes dès le début avec une courbe linéaire, d’autres propriétés ne sont présentes qu’à des dosages plus important.

Il est important d’avoir une idée de la présence de symptômes chez les patients de base pour anticiper un potentiel rebond. Quelqu’un de constipé et qui nécessite des laxatifs, depuis la mise sous quétiapine risque probablement plus de diarrhées lors de l’arrêt qu’un autre patient qui n’a pas été concerné par des altérations du transit.

Le reste de l’ordonnance est également essentiel, un patient avec une ordonnance avec 30 mg d’olanzapine et 40 mg d’équivalent de diazépam aura plus de facilité à arrêter la quétiapine qu’un patient qui ne prend que la quétiapine.

Exemples de substitution:

1) Quétiapine 300 mg vers lamotrigine:

• La lamotrigine n’a aucune propriété anticholinergique

• La lamotrigine n’est souvent pas sédative

• La lamotrigine doit être instaurée progressivement, les délais ne seront pas bons si la quétiapine est arrêtée brutalement

• S’il n’y a pas d’autre solution, il est probablement nécessaire de prescrire une molécule sédative de base. Si on peut trouver une molécule sédative et anticholinergique, c’est l’idéal. L’olanzapine et la cyamémazine remplissent ce rôle - la chlorpromazine aussi; je préférerais l’olanzapine en moyenne dans cette situation. Il est essentiel de proposer un somnifère si besoin, un agoniste gaba quelconque fait très bien l’affaire, zopiclone, zolpidem, ou une benzodiazépine conventionnelle si les deux molécules précédentes sont déjà sur l’ordonnance.

• Donc ici, ça ferait quelque chose comme ça:

  

  Olanzapine 2 x 5 mg au lieu de 10 mg pour que le patient puisse adapter la dose.

  Et si possible éviter 2 si besoins pour la même chose dans la même ordonnance, ou alors bien préciser de prendre l’un, puis l’autre, après un certain délai (qu’il est important de préciser aussi).

2) Quétiapine 600 mg vers 600 mg de cyamémazine - ou une autre phénothiazine de choix

• Probablement le plus simple pour couvrir l’aspect sédatif, anticholinergique, antimaniaque/antipsychotique

• Manque les propriétés antidépressives de la quétiapine, qui justifient souvent sa prescription

• Certains vous diront qu’on peut rajouter un IRSNa à la phénothiazine pour couvrir le côté thymique, ça me parait très discutable, mais vous en aurez au moins entendu parler

• Je pense qu’il est plus raisonnable de partir sur n’importe quoi d’autre, lamotrigine notamment. D’où l’importance d’anticiper un peu les ruptures

• On peut augmenter rapidement la phénothiazine dès l’arrêt de la quétiapine, en partant sur un grammage équivalent - il faudra probablement revoir les doses a posteriori

4) Quétiapine 150 mg vers pramipexole

• Impossible de prédire le dosage cible de pramipexole

• Le pramipexole n’est pas anticholinergique, n’est que peu sédatif (mais il y a une grosse variabilité interindividuelle)

• Le pramipexole entraine facilement des troubles digestifs type nausées ou douleurs abdominales, un problème qu’il faudra anticiper

• Le différentiel dopaminergique peu poser problème - peu probable à faible dose, mais c’est à garder en tête

5) Quétiapine vers lithium

• Probablement un excellent choix si le lithium n’a jamais été essayé jusque là

• Le problème est que le lithium n’a virtuellement aucune propriété en commun avec la quétiapine, et il faudra donc gérer les potentiels rebonds cholinergiques, histaminiques, dopaminergiques, etc..

• Ca fait une ordonnance assez singulière avec une phénothiazine en décroissance, ou pour ceux qui préfèrent éviter le couteau suisse, une ordonnance avec un anticholinergique en décroissance (lepticur/tropatepine, biperiden etc), un sédatif en décroissance - un antihistaminique, un agoniste GABA, de la mélatonine voire les trois; du smecta si besoin, ça commence à faire pas mal de chose.

• Mais on est en psychiatrie. Tout est possible

6) Quétiapine vers acide valproïque

• Mêmes considérations qu’avec le lithium, bien que l’acide valproïque soit souvent un peu plus sédatif que ce dernier, ce qui peut diminuer la nécessite d’avoir recours à des sédatifs - mais il est probable que ce soit toujours nécessaire.

7) Quétiapine vers hormones thyroïdiennes

• Pour plusieurs raisons, ça me paraît ne pas être une bonne idée du tout si vous ne maitrisez pas bien les hormones thyroïdiennes - j’entends par là que cette situation n’est pas la bonne pour se faire la main sur cette prescription.

8) Quétiapine vers prégabaline

• N’oubliez pas cette molécule si la quétiapine était là pour gérer des problématiques anxieuses. Les mêmes considérations qu’avec l’acide valproïque s’appliquent.

9) Quétiapine vers clozapine

• Hah ! Qui y avait pensé ? Peut-être que c’est l’occasion de franchir le pas pour les patients qui ne répondent à rien d’autre ?

  Alors bien sûr, c’est une prescription initiale réservée aux médecins hospitaliers. Les ploucs libéraux sont trop mauvais pour débuter de la clozapine. Ce n’est pas moi. C’est l’ANSM qui l’a dit.

N’hésitez pas à poser des questions en cas de besoin.

J’insiste bien sur le fait qu’il est important de comprendre le raisonnement derrière le switch; plus que de chercher à appliquer un programme à copier milligramme par milligramme.

Ces exemples ne sont pas des conseils médicaux et ne substituent pas à ceux de votre praticien. Plusieurs molécules discutées sont hors AMM - ce qui ne veut rien dire, mais j’ai l’obligation légale de le préciser.

Bon courage à vous et aux patients concernés !

N’hésitez pas à vous abonner.