Tempérament et Diagnostic

Carlat Podcast

Traduction du Podcast du Carlat Psychiatry Report, disponible ici.
Les phrases en italique ont été rajoutées par moi et ne reflètent pas forcément les opinions des auteurs du podcast.

KELLIE NEWSOME: Les diagnostics du DSM ont tendance à nous orienter vers l’utilisation de médicaments, mais comprendre le tempérament du patient ouvre d’autres perspectives. Bienvenue dans le Carlat Psychiatry Podcast, qui maintient la psychiatrie honnête depuis 2003.

CHRIS AIKEN: Je suis Chris Aiken, rédacteur en chef du Carlat Report.

KELLIE NEWSOME: Et je suis Kellie Newsome, infirmière psychiatrique et lectrice assidue de chaque numéro.

CHRIS AIKEN: La semaine dernière, nous avons parlé avec Margaret Chisolm de la méthode Perspectives pour l’évaluation en psychiatrie. C’est une approche pragmatique qui examine le problème du patient à travers quatre prismes différents.

KELLIE NEWSOME :

1. Le diagnostic – C’est le modèle médical, qui inclut entre autres les diagnostics catégoriels du DSM.

   Pour les médecins qui adhèrent au DSM. Il est également possible d’avoir une conceptualisation médicale qui ne mobilise pas le DSM.

2. Les dimensions – Ce sont des traits qui existent sur un spectre, comme l’introversion-extraversion, la prise de risques, la persévérance et le quotient intellectuel (QI).

   On parle ici de l’approche dimensionnelle, à l’inverse de l’approche catégorielle du DSM - une des critiques du DSM - mais pas la seule.

3. Les comportements – Cela englobe tout ce que fait le patient, en particulier les habitudes ou les addictions. Ce prisme comportemental aide à comprendre les troubles alimentaires, les addictions ainsi que de nombreux troubles du sommeil et troubles sexuels.

4. Enfin, la perspective de l’histoire de vie – Ici, il ne s’agit pas seulement du récit de l’histoire du patient, mais aussi de ce qu’elle signifie pour lui. Ce prisme est particulièrement pertinent pour le deuil, le traumatisme et l’épuisement professionnel.

   C’est particulièrement important. Ce qui nous arrive est souvent moins important que la signification qu’on y apporte.

CHRIS AIKEN: Ces perspectives se recoupent. Prenons le trouble bipolaire. Au début, c’est clairement un trouble psychiatrique, donc un diagnostic (niveau 1). Mais 50 % des personnes atteintes de trouble bipolaire ont des tempéraments affectifs – un prisme dimensionnel qui influence leur vie au-delà des épisodes, avec des traits dysthymiques, hyperthymiques, irritables ou cyclothymiques. Du point de vue comportemental, les épisodes bipolaires peuvent amener les patients à adopter des comportements qui deviennent des schémas habituels après la fin de leurs épisodes. Par exemple, une personne qui commence à consommer de la cocaïne lors d’un épisode maniaque et développe ensuite une addiction secondaire, ou quelqu’un qui reste alité toute la journée pendant une dépression et qui doit ensuite rétablir son rythme circadien – ainsi que reconstruire sa vie sociale – à mesure que les symptômes dépressifs s’améliorent.

Je trouve pour ma part que le modèle médical est distillé dans tout cet exemple. On fait référence à des bases de comportementalismes, à l’existence des tempéraments thymiques, aux rythmes circadiens…

KELLIE NEWSOME: Et du point de vue de l’histoire de vie, recevoir un diagnostic de trouble bipolaire est une transformation majeure. Cela modifie l’identité du patient, l’oblige à repenser sa vie, toutes les choses maniaques et dépressives qu’il a faites, ainsi que les explications qu’il utilisait pour leur donner un sens. Il doit composer avec un trouble psychiatrique et toute la stigmatisation qui l’accompagne, un trouble qui est héréditaire et qui nécessite un traitement stabilisateur de l’humeur à long terme.

Toutes les personnes qui reçoivent un diagnostic de trouble bipolaire ne terminent pas sous “stabilisateurs de l’humeur” sur le long terme. Si un parent a un trouble bipolaire, l’enfant a 10% de chances d’être atteint - de façon extrêmement simplifiée. La notion d’hérédité est très complexe.

CHRIS AIKEN: Prenons maintenant le TDAH. Si votre patient regarde TikTok, il arrive probablement en consultation avec une vision du trouble basée sur un modèle pathologique lorsqu'il se plaint d'inattention. Mais tout ce qui ressemble à de l’inattention n’est pas forcément un TDAH, et le modèle Perspectives est utile ici aussi, en particulier du point de vue dimensionnel. L’inattention et l’impulsivité sont des symptômes du TDAH (le trouble défini de façon catégorielle), mais ce sont aussi des traits psychologiques normaux, qui, comme la plupart des traits, suivent une distribution en courbe de Gauss. Certaines personnes sont très concentrées et capables de différer la récompense en persévérant dans des tâches ennuyeuses. D’autres sont facilement attirées par la nouveauté et la gratification immédiate, et abandonnent rapidement toute activité monotone.

Pour ceux qui ne connaissent pas, voici une distribution normale; plus on est dans des valeurs extrêmes, moins il y a de gens concernés.

KELLIE NEWSOME: Le prisme comportemental peut également expliquer les symptômes du TDAH. Le manque de sommeil, l’absence d’exercice physique et une alimentation déséquilibrée provoquent des symptômes cognitifs pouvant être confondus avec le TDAH. Une nouvelle étude portant sur un quart de million de personnes issues de la UK Biobank ajoute le temps passé devant les écrans à cette liste. En utilisant une méthode de randomisation mendélienne – qui imite un essai contrôlé randomisé en ajustant les facteurs génétiques – les chercheurs ont découvert que ce n’est pas seulement le TDAH qui pousse les gens à rester scotchés à leurs écrans. Le temps passé devant un écran, que ce soit la télévision ou le smartphone, augmente lui-même le risque de TDAH.

Dans les deux prochains épisodes, nous discuterons avec Margaret Chisolm de la manière d’exploiter les prismes qui se prêtent aux interventions psychothérapeutiques : la dimension, le comportement et l’histoire de vie. Mais d'abord, un aperçu du quiz de formation médicale continue (CME) pour cet épisode.

Selon le Dr Gualtieri, quel tempérament est le plus susceptible de voir ses symptômes s'aggraver avec un traitement stimulant ?

A. Types dysthymiques

B. Types narcissiques

C. Types obsessionnels-compulsifs

D. Types impulsifs

Restez attentifs à la suite pour découvrir la réponse.

CHRIS AIKEN: Pouvez-vous partager avec notre audience certaines de vos questions préférées pour introduire ces différentes perspectives ?

MARGARET CHISOLM: Je vais commencer par la perspective dimensionnelle, car c’est, selon moi, la plus difficile. J’utilise principalement le Modèle des Cinq Facteurs (Big Five), mais je ne fais pas passer de tests aux patients, sauf s’ils souhaitent le faire. Il existe une version abrégée gratuite en ligne. Cela dit, avec l’expérience, j’ai développé un ensemble de questions que je pose régulièrement et dont je connais bien les variations dans les réponses des patients.

Pour le névrosisme (qui concerne l’intensité des émotions ressenties), je pourrais demander : « Avez-vous déjà frappé un mur ou lancé un objet ? » ou bien « Êtes-vous une personne sensible qui ressent les choses très intensément ? »

Sauf erreur de ma part il y a plusieurs sous domaines dans le névrosisme; ça n’est là qu’un aspect du névrosisme.

Pour l’introversion/extraversion, je pourrais poser des questions du type : « Si vous êtes à une fête et que vous dites quelque chose de maladroit, est-ce que cela vous obsède longtemps ou est-ce que cela vous glisse dessus comme de l’eau sur les plumes d’un canard ? » Cela me permet d’explorer leur orientation temporelle : sont-ils plutôt tournés vers le passé, le présent ou le futur ? Est-ce qu’ils s’inquiètent de ce qu’ils vont dire ? Est-ce qu’ils ruminent ce qu’ils viennent de dire ? Ou bien sont-ils insouciants et profitent simplement de la fête ?

L’ouverture à l’expérience est un peu plus difficile à évaluer, mais je pose des questions sur leurs intérêts pour les activités abstraites, l’art, ou leur goût du risque.

Pour l’agréabilité, j’explore leur flexibilité face aux changements : « Si quelqu’un modifie des plans à la dernière minute, est-ce difficile pour vous de vous adapter ? »

Enfin, pour la conscienciosité, surtout si la personne vit avec quelqu’un, je peux demander : « Votre partenaire vous reproche-t-il souvent de ne pas ranger vos affaires, comme vos chaussettes ? » Ou encore : « Quelle importance accordez-vous aux promesses ? Si quelqu’un vous fait une promesse et ne la tient pas, est-ce un gros problème pour vous ? »

J’ai donc un ensemble de questions standard pour explorer la perspective dimensionnelle. Elle se révèle généralement aussi avec le temps. J’obtiens toujours des informations d’un proche – un membre de la famille ou un ami – car si une personne est en état dépressif, elle pourrait dire « Je n’ai jamais été le boute-en-train d’une soirée », alors que ce n’est pas un reflet fidèle de sa personnalité.

KELLIE NEWSOME: Il existe de nombreuses façons d’évaluer les traits de tempérament. Ici, le Dr Chisolm s’est concentrée sur les Big Five, qui sont mesurés à l’aide du NEO Personality Inventory (NEO-PI). Pour une version abrégée du test, rendez-vous sur chrisaikenmd.com/neo. Les cinq traits évalués sont :

1. Névrosisme : Tendance à éprouver des émotions négatives comme la tristesse, l’anxiété, la peur et la colère.

2. Extraversion : Affirmation de soi, énergie, sociabilité et optimisme.

3. Ouverture à l’expérience : Curiosité, imagination et intérêt pour la nouveauté.

4. Agréabilité : Coopération, altruisme et confiance envers les autres.

5. Conscienciosité : Organisation, fiabilité et maîtrise de soi.

Les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité borderline ont tendance à avoir un score élevé en névrosisme, un faible score en conscienciosité, et une ouverture à l’expérience qui varie – parfois très élevée, parfois très basse.

Attention, je crois qu’il y a des erreurs dans la façon d’additionner les réponses dans le document du Dr Aiken. On a fait une vidéo avec ma femme sur la passation du test, disponible ici.

Il existe d’autres manières d’analyser le tempérament, comme les quatre tempéraments affectifs souvent observés dans la dépression et le trouble bipolaire :

• Dysthymique : Toujours un peu dépressif.

• Hyperthymique : Toujours un peu hypomaniaque.

• Irritable : Semblable à un état mixte chronique.

• Cyclothymique : Humeurs imprévisibles qui fluctuent dans toutes les directions.

Attention de votre côté à ne pas mélanger les tempéraments et la personnalité, qui sont des concepts qui se croisent mais qui restent différents !

CHRIS AIKEN: Une autre approche que j’ai trouvée utile est celle du New Personality Self-Portrait de John Oldham. Le Dr Oldham a co-présidé le groupe de travail sur les troubles de la personnalité du DSM-5, et il a écrit ce livre d’auto-assistance pour aider le grand public à mieux comprendre ces diagnostics.

Ce livre est concis, accessible et pratique. Il se démarque du DSM en adoptant une vision dimensionnelle de la personnalité, distinguant les traits normaux et problématiques. Par exemple, on peut avoir des traits narcissiques sains sans pour autant souffrir d’un trouble de la personnalité narcissique. Et si vous présentez certains traits spécifiques, le livre d’Oldham propose une liste d’étapes concrètes pour mieux les gérer, ainsi qu’une section pour les conjoints qui vivent avec ces personnes.

Voici un exemple pour les personnalités obsessionnelles-compulsives :

1. Faites une liste de 10 activités relaxantes sans lien avec le travail.

2. Exercez vous à prendre des décisions et à passer à l’action, même si vous ne disposez pas de toutes les informations.

3. Essayez d’accepter des résultats qui sont simplement suffisamment bons.

4. Prenez du temps pour ne pas penser.

5. Remarquez chaque fois que vous commencez une phrase par « Je devrais... » et essayez de reformuler avec « Je veux... » ou « Je ne veux pas... ».

6. Chaque fois que vous faites une erreur, dites-vous : « Ah, je suis humain ! ».

7. Entraînez-vous à exprimer vos émotions aux autres.

Souvenez-vous. La majorité des troubles de personnalité n’a rien de scientifique. Ils ont tous disparu dans la CIM-11.

KELLIE NEWSOME: Des conseils avisés dont beaucoup d'entre nous travaillant dans le domaine de la santé pourraient bénéficier. J’adore les termes que le Dr Oldham a trouvés pour décrire les troubles de la personnalité sous un angle plus positif. Ainsi, le narcissisme devient le style confiant, le trouble obsessionnel-compulsif est consciencieux, le paranoïaque est vigilant, le borderline est mercuriel, et l’antisocial ? Eh bien, si vous n’êtes pas un criminel endurci mais que vous présentez quelques traits antisociaux, il y a de l’espoir. Vous êtes simplement aventurier.

CHRIS AIKEN: Pour revenir au TDAH, j’ai récemment discuté avec le Dr Tom Gualtieri de son nouveau livre ADHD World and the Adderall Explosion. Tom traite le TDAH depuis les années 1970 et il a vu ce trouble évoluer : d’une condition rare affectant des enfants hyperactifs et perturbateurs, il est devenu un diagnostic auquel la majorité des Américains se demandent s’ils ne correspondraient pas. Son livre, actuellement gratuit sur Amazon Kindle, explore toutes les manières dont les symptômes du TDAH peuvent se manifester, y compris à travers certains traits de personnalité, une surcharge de travail, une addiction aux stimulants, le brouillard cérébral dû à la ménopause, une maladie médicale ou même la COVID.

Le Dr Gualtieri adopte une approche ouverte quant à l’utilisation des stimulants dans certains de ces cas, tant que l'on reste vigilant quant à leurs risques. Il sait que de nombreux patients en bénéficient, même s’ils ne correspondent pas à la version classique du TDAH des années 1970, qu'on appelait alors dysfonctionnement cérébral minimal. Cependant, il prévient que la plupart de ces patients n’ont pas besoin de stimulants à vie. Ils peuvent les utiliser temporairement, par exemple lorsqu’ils doivent apprendre de nouvelles tâches au travail, et cela peut suffire.

Mais il y a un type de personnalité pour lequel le Dr Gualtieri déconseille fortement les stimulants. C’est là que la perspective dimensionnelle peut être précieuse, même en pharmacothérapie : il s’agit du style consciencieux compulsif. Ces patients sont des perfectionnistes anxieux qui, de plus en plus, se présentent avec des symptômes de TDAH parce qu’ils doutent de leurs propres capacités.

Ils arrivent en consultation en disant : "Je pense avoir un TDAH", et lorsqu'on examine leur situation en détail, on se rend compte qu’ils n’ont raté qu’une seule tâche au travail sur toute l’année, ou qu’ils ont eu un B dans une seule matière. Leur anxiété peut les distraire et les ralentir, et ils procrastinent souvent, évitant certaines tâches par peur de ne pas les accomplir parfaitement.

Le Dr Gualtieri a constaté que les stimulants aggravent souvent leur compulsivité. Et je suis d’accord. Les stimulants peuvent accentuer la tendance à la rumination. Ils poussent certaines personnes à trop analyser et à douter d’elles-mêmes, comme dans une étude menée sur des joueurs d’échecs professionnels où ceux qui prenaient un stimulant jouaient moins bien. Pourquoi ? Parce qu’ils se mettaient à remettre en question tous leurs coups et finissaient par manquer de temps.

Mais Gualtieri a également fait une autre observation : certains de ces patients se plaignent d’une anxiété accrue sous stimulants, mais d’autres demandent des doses plus élevées, alors même que leur compulsivité empire sous l'effet du traitement.

Ils deviennent obsédés par leur propre inattention, surveillant chaque baisse d’effet du stimulant. Ils disent par exemple : "L’Adderall fonctionne très bien le matin, mais vers 15h30, je sens ma motivation baisser... Je pense que j’ai juste besoin d’un peu plus pour continuer, maintenir mon énergie et travailler jusque tard dans la nuit".

KELLIE NEWSOME: L’essence de la perspective dimensionnelle est d’aider les patients à comprendre ce qui les rend uniques et comment leurs traits influencent leur réaction face au stress de la vie. Comme les Grecs l’avaient inscrit sur le Temple d’Apollon : « Connais-toi toi-même. »

Chacun possède des traits qui peuvent être des forces ou des faiblesses, selon les circonstances et la manière dont ils les gèrent. Cela s’applique aux personnes de type compulsif qui pensent avoir un TDAH parce qu’elles ont eu un B-, aux esprits créatifs iconoclastes qui croient être autistes, et aux personnes qui se situent quelque part sur le spectre de la personnalité borderline.

CHRIS AIKEN : Voici comment vous pouvez utiliser une approche dimensionnelle pour expliquer le diagnostic de trouble borderline à un patient :

"Les personnes atteintes de trouble borderline s’améliorent généralement lorsqu’elles comprennent comment leurs symptômes sont déclenchés dans leurs relations. L’un de ces symptômes est l’hypersensibilité interpersonnelle, et cela me fait penser à ce que vous traversez. Par exemple, lorsque vos émotions deviennent très intenses, j’ai l’impression que vous ne savez pas quoi en faire. Lorsque vous les partagez avec les autres, ils réagissent d’une manière qui vous fait vous sentir rejeté, à tel point que vous vous mettez en colère contre la personne qui vous a rejeté."

Vous pouvez adapter cette explication en fonction des traits du patient, mais l’idée est de relier ses caractéristiques de personnalité aux problèmes qui l’ont amené à consulter.

Une fois que vous avez trouvé un terrain d’entente sur le problème, travaillez avec le patient pour fixer des objectifs de traitement, mais orientez-les vers des objectifs de vie, et non pas des objectifs de réduction des symptômes. Par exemple :

✅ « Je veux vivre seul(e) et ne plus dépendre de mes parents. »
✅ « Je veux avoir des amitiés stables. »

plutôt que :

❌ « Je veux me sentir moins anxieux(se). »

Il est souvent plus efficace de prioriser les objectifs professionnels plutôt que ceux liés à la romance. Les personnes borderline réussissent mieux dans des relations structurées, comme celles qu’on trouve au travail, tandis qu’elles peuvent se sentir perdues dans les ambiguïtés des relations amoureuses.

Ensuite, planifiez des rencontres avec le patient au moins une fois par mois pour suivre ses progrès. Aidez-le à découper ses objectifs en petites étapes, à surmonter les obstacles et à stabiliser ses réussites (trop souvent, ces patients laissent leurs succès s’effondrer, les prenant pour acquis avant de passer à autre chose).

Si vous souhaitez approfondir cette approche pratique du trouble borderline, consultez le travail de Lois Choi-Kain, intitulé Good Psychiatric Management of Borderline Personality. Nous avons réalisé une interview avec elle dans l’édition de juin 2020 du Carlat Report.

Et si vous appréciez le livre de Choi-Kain, achetez celui de Marsha Linehan, beaucoup plus complet !

KELLIE NEWSOME: Nous serons de retour la semaine prochaine avec la suite de notre discussion avec le Dr Chisolm, qui explorera comment utiliser les perspectives comportementale et celles de l’histoire de vie.

Margaret Chisolm est professeure de psychiatrie à l’Université Johns Hopkins. Elle a publié plus de 150 articles scientifiques et écrit deux livres sur les perspectives en psychiatrie :

• Pour les professionnels : Systematic Psychiatric Evaluation

• Pour les patients : From Survive to Thrive: Living Your Best Life with Mental Illness

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Merci aux éditeurs du Carlat pour leur confiance.