TIMING: Un meilleur diagnostic de trouble bipolaire

Carlat Podcast

avr. 05, 2025

Traduction du Podcast du Carlat Psychiatry Report, disponible ici.
Les phrases en italique ont été rajoutées par moi et ne reflètent pas forcément les opinions des auteurs du podcast. Je ne suis cette fois-ci pas d’accord sur les échelles utilisées.

KELLIE NEWSOME : Parfois, nous avons une fenêtre d’opportunité pour faire une différence. Ici, nous discutons des périodes pendant lesquelles le lithium, la clozapine et la metformine offrent les plus grands bénéfices. Certaines interventions fonctionnent mieux lorsque nous intervenons au bon moment, et cette nouvelle série mettra en lumière des fenêtres d’opportunité à ne pas manquer.

CHRIS AIKEN : Bienvenue sur le podcast Carlat Psychiatry, qui veille à l'intégrité de la psychiatrie depuis 2003. Je suis Chris Aiken, rédacteur en chef du Carlat Psychiatry Report.

KELLIE NEWSOME : Et je suis Kellie Newsome, infirmière psychiatrique spécialisée et lectrice assidue de chaque numéro. « La vie est courte, l’art est long, l’opportunité fugace, l’expérience trompeuse et le jugement difficile. » Par ces mots pleins de gravité, Hippocrate résumait la pratique médicale telle qu’elle était en 400 av. J.-C., et telle qu’elle l’est encore aujourd’hui. Dans les prochains épisodes, nous allons nous concentrer sur ces opportunités éphémères où vous pourriez sauver une vie, à condition d’agir rapidement et efficacement.

CHRIS AIKEN : D’abord, une méthode plus rapide pour diagnostiquer le trouble bipolaire. En 1992, Robert Hirschfeld et ses collègues ont examiné ce qui se passait dans le pratique pour le traitement du trouble bipolaire. Ils ont interrogé 500 membres de la Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA), connue à l’époque sous le nom de National Depressive and Manic-depressive Association, et ce qu’ils ont découvert était plutôt décourageant. Seule 1 personne sur 3 recevait un diagnostic correct au cours de sa première année de traitement, et 34 % ont attendu plus de 10 ans avant d’être diagnostiquées correctement. Dix ans plus tard, ils ont relancé l’enquête pour voir si les choses avaient changé, mais les résultats étaient presque identiques (Hirschfeld RM et al., J Clin Psychiatry, 2003, 64(2):161-174). Cette fois, Hirschfeld a décidé d’agir. Il a développé un outil de dépistage rapide qui répertoriait 13 symptômes de manie sur papier, appelé le Mood Disorder Questionnaire ou MDQ, qui a connu un large succès. Lorsqu’il était positif, il était souvent juste, avec une spécificité de 79 %, ce qui rivalise avec la précision d’un entretien psychiatrique moyen. Mais l’échelle manquait de nombreux cas qui s’avéraient en réalité être des troubles bipolaires, et ces faux négatifs faisaient chuter sa sensibilité — ce qui est pourtant le but principal d’un outil de dépistage — à 66 %.

Mon avis sur la MDQ (que vous pouvez trouver en Français ici) est que c’est une honte pour la profession. Pour trois raisons:

79% de spécificité et 66% de sensibilité, c’est dramatique. Ca veut dire que pour un patient donné, quand l’échelle est positive, le patient est bipolaire dans 6% des cas. J’ai bien dit 6%. Avec une prévalence du trouble bipolaire estimée à 2%.
La MDQ a été rédigée et propagée par le laboratoire Abbot. C’est écrit en bas de l’étude citée: Supported by an unrestricted educational grant from Abbott Laboratories.The authors thank David M. Medearis, B.S., for assistance in the preparation of this article. Abbot est le fabriquant du Depakote, et à l’origine d’un coup de comm’ monstrueux aut début des années 2000 lors de sa mise sur le marché. Beaucoup de psychiatres se sont fait complice d’études foireuses, et de données très très discutables sur son efficacité. C’est une histoire noire de la psychopharmacologie.
La valeur prédictive négative de la MDQ est de 99,13% - principalement parce que le la prévalence dans la population générale est faible, à 2%. Donc si vous prenez les patients au hasard, ils ont 2% de risque d’avoir un trouble bipolaire; si vous faites passer la MDQ et qu’elle est négative, ils ont 0.73% de chances d’être en réalité bipolaire - vous ne gagnez pas grand chose.

Je ne me suis jamais servi de la MDQ. Je pense que les patients méritent mieux.

KELLIE NEWSOME : C’est intéressant, car en pratique, j’entends beaucoup plus parler de faux positifs que de faux négatifs. Je veux dire, des cliniciens me parlent de patients qui ont eu un score élevé, mais qui, selon eux, ne souffrent pas de trouble bipolaire. J’entends rarement parler de patients qui ont obtenu un score faible alors qu’ils étaient réellement atteints du trouble.

Alors ça c’est normal. La MDQ a été faite pour diagnostiquer le plus possible de patients comme étant bipolaires; pour ensuite les arroser de dépakote. C’est toujours le même principe avec les laboratoires pharmaceutiques, vous augmentez le nombre de cibles potentielles. C’est d’ailleurs ce qui se passe avec la “santé mentale grande cause nationale” et la raison pour laquelle des groupes financiers investissent dans l’association Fondamentale.

CHRIS AIKEN : Oui, et si l’on regarde les statistiques de cette échelle MDQ, on devrait plutôt penser dans l’autre sens. Je veux dire, quand le score est bas, on devrait se méfier du test – car il va rater 34 % des cas quand le score est faible. Et quand le score est élevé et qu’on pense que ce n’est pas un trouble bipolaire, on devrait se méfier de nous-mêmes, parce qu’il y a 79 % de chances que le test ait raison et que nous ayons tort. Et tous ces problèmes, y compris la façon dont les gens utilisent le test, peuvent expliquer pourquoi les chiffres n’ont pas évolué, même si de nombreuses pratiques ont intégré des outils de dépistage du trouble bipolaire dans leurs formulaires pour nouveaux patients – ce que la FDA recommande d’ailleurs dans les informations de prescription de tous les antidépresseurs. Mais tous ces efforts de dépistage n’ont pas changé grand-chose. Dans 20 études, le délai moyen entre le début du traitement et l’obtention d’un diagnostic correct de trouble bipolaire est de 7 ans, et ce délai est encore plus long chez les enfants : 15 ans.

Et à mon avis encore plus long en France.

Par contre, attention à ne pas se tromper. La sensibilité, c’est la réponse à la question: quelles sont les chances que le score soit positif si le patient est atteint. Je me contrefiche éperdument de la sensibilité du test en pratique.

Ce qui m’intéresse dans la pratique, c’est la valeur prédictive du test; si le test est positif, quelles sont les chances que le patient soit bien atteint de la maladie. Et c’est là que tout s’effondre; parce la réponse n’est bonne que dans 6% des cas: si le test est positif, le patient a un trouble bipolaire dans 6% des cas.

Donc dans 94% des cas, vous avez en face de vous des patients qui ne sont en réalité pas bipolaires, auxquels vous allez prescrire du Dépakote, car nous sommes alors en 2003 et que c’est la nouvelle mode.

KELLIE NEWSOME : Voilà pourquoi c’est important. La plupart de ces cas sont diagnostiqués par erreur comme des dépressions ou des troubles anxieux et sont traités avec des antidépresseurs. Or, les antidépresseurs aggravent l’évolution du trouble bipolaire, en particulier lorsqu’ils sont utilisés sans thymorégulateur. Une grande partie de ces données sont issues d’observations cliniques, mais lorsqu’on regarde les essais contrôlés, on a de bonnes preuves que les antidépresseurs augmentent le risque de cycles rapides sur le long terme.

En descendant dans la hiérarchie des preuves vers les études observationnelles, il y a deux phénomènes dont vous devez être conscients, en plus du bien connu épisode de manie aiguë induit par les antidépresseurs.

Le premier, c’est la résistance au traitement induite par les antidépresseurs. Plus un patient bipolaire est exposé à de multiples essais d’antidépresseurs, plus son risque de développer une résistance à tous les traitements augmente. C’est une relation difficile à démêler, car il se peut que les patients ayant un mauvais pronostic soient ceux qui finissent par essayer plusieurs antidépresseurs. Mais une étude de l’équipe de Jay Amsterdam, qui a tenu compte des variables de confusion, suggère une causalité inverse — ce seraient les antidépresseurs eux-mêmes qui induiraient la résistance au traitement chez les patients bipolaires. Et Jay Amsterdam n’a pas de parti pris contre les antidépresseurs — c’est même l’un des principaux défenseurs de leur usage dans le trouble bipolaire.
Le second, c’est le syndrome ACID, pour antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (dysphorie chronique irritable associée aux antidépresseurs). Il a été décrit pour la première fois en 2005 dans le cadre de l’essai STEP-BD, lorsque Rif El-Mallakh et ses collègues ont remarqué que les patients bipolaires de cette étude observationnelle, qui prenaient des antidépresseurs depuis plus d’un an, étaient dix fois plus susceptibles de développer des symptômes insidieux et persistants de dysphorie, d’irritabilité et d’insomnie en milieu de nuit… cela ressemblait presque à un trouble de la personnalité. Cela ne survient pas chez tous les patients — le syndrome ACID est observé chez environ 1 patient bipolaire sur 7 sous antidépresseurs au long cours, et on ne peut pas affirmer avec certitude que les antidépresseurs en sont la cause — pour cela, il faudrait des essais contrôlés par un placebo.

Je ferai un post pour expliquer l’étude STEP-BD, c’est une référence à bien maitriser.

CHRIS AIKEN : Une autre raison pour laquelle ce retard de diagnostic est important, c’est que le trouble bipolaire est une maladie qui progresse par stades, un peu comme les stades du cancer. Le modèle de stadification le plus populaire pour le trouble bipolaire comporte 5 niveaux, numérotés de zéro à 4.

KELLIE NEWSOME :
Le stade 0 correspond simplement à un risque génétique – la personne n’a aucun symptôme psychiatrique, mais elle a un parent au premier degré, comme un parent ou un frère/une sœur, atteint d’un véritable trouble bipolaire.
Le stade 1, c’est quand ces gènes commencent à s’exprimer, mais sans aller jusqu’au trouble bipolaire. La personne a un parent au premier degré atteint de trouble bipolaire, et elle commence à présenter des symptômes dépressifs ou d’autres troubles psychiatriques majeurs, mais sans manie. À ce stade, la recommandation est d’être très prudent avec les antidépresseurs – éventuellement essayer un antidépresseur à faible risque comme le bupropion, mais au moindre effet psychiatrique indésirable, il faut rapidement se tourner vers un thymorégulateur. La psychothérapie et les acides gras oméga-3 sont également recommandés à ce stade prodromique.
Ensuite vient le stade 2, qui correspond au premier épisode maniaque ou hypomaniaque répondant aux critères du DSM pour le trouble bipolaire.
Le stade 3, c’est quand les épisodes deviennent récurrents.
Le stade 4, c’est lorsque les épisodes deviennent continus, avec des symptômes fréquents ou des cycles rapides pendant au moins deux ans.

À mesure que les patients progressent d’un stade à l’autre, certains mécanismes inquiétants apparaissent. Leur cognition se détériore. Au stade 4, la plupart des patients ont suffisamment de troubles cognitifs pour ne plus fonctionner correctement, même en dehors des épisodes maniaques ou dépressifs. Les examens d’imagerie cérébrale montrent davantage de dégénérescence. Et les épisodes deviennent plus autonomes – ils surviennent indépendamment du stress, comme s’ils étaient entretenus par une sorte d’automatisme maintenant ancré dans le cerveau.

C’est la théorie du “kindling”, comme pour l’épilepsie, au fur et à mesure que la maladie avance le seuil de stress environnemental nécessaire pour déclencher un épisode thymique est de plus en plus faible.

CHRIS AIKEN : Une fois que les patients progressent dans les stades, il est difficile de revenir en arrière. L’objectif du traitement du trouble bipolaire est donc d’empêcher la neuroprogression. L’année dernière, des chercheurs de Milan et de Miami ont utilisé un modèle de stadification pour observer l’évolution de 100 patients bipolaires sur 10 ans.

Après 3 ans, la majorité – 86 % – des patients étaient passés du stade 2 au stade 3 (rappelez-vous qu’ils commencent tous au stade 2 puisqu’il s’agit de leur premier diagnostic de trouble bipolaire) – donc ils sont passés d’un trouble bipolaire débutant à des épisodes récurrents. Et entre 5 et 8 ans, près de tous – 97 % – avaient évolué vers un trouble bipolaire récurrent.

Une fois que les épisodes deviennent récurrents, le risque, c’est qu’ils deviennent incessants – c’est le stade 4. Entre 5 et 8 ans, un tiers des patients avec des épisodes récurrents ont développé des épisodes chroniques et continus, correspondant au stade 4.

Ce qu’on retient ici, c’est que lorsqu’un patient est sous traitement pour un trouble bipolaire, au bout de 3 ans, il commencera probablement à avoir des rechutes ; et après 5 à 8 ans, (pas toujours, mais dans environ un tiers des cas), le patient évoluera vers une forme plus sévère.

Voici une autre façon de penser cette progression : non pas en années, mais en nombre d’épisodes. Le seuil critique, ici, se situe entre 5 et 10 épisodes — c’est à ce moment-là que la résistance au traitement commence à apparaître dans le trouble bipolaire.

Cela provient d’une étude qui a comparé les taux de réponse chez les patients ayant eu moins de 5 épisodes à ceux en ayant eu 10 ou plus, et la différence était frappante, quelle que soit la phase de la maladie : manie aiguë, dépression aiguë ou traitement de maintien et prévention (Berk et al., 2011).

Toutes ces données concernent des personnes déjà prises en charge pour un trouble bipolaire. Mais dans ce podcast, ce qui nous inquiète, ce sont ceux qui ne sont pas diagnostiqués pendant 7 ans. Que leur arrive-t-il ?

Eh bien, voici ce que nous savons grâce à l’étude de Robert Hirschfeld : pendant ce délai de diagnostic,

80 % ont eu des problèmes relationnels,
70 % ont eu des difficultés à l’école ou au travail,
55 % ont eu des problèmes financiers,
et 37 % ont développé des troubles liés à la consommation de substances.

Peut-être qu’ils auraient connu ces problèmes de toute façon, mais après avoir reçu le bon diagnostic et commencé un traitement adapté, ces chiffres alarmants ont chuté entre 30% et 70 %.

Donc par exemple, entre 24% et 56% ont encore des problèmes relationnels. Encore une fois, le pronostic du trouble bipolaire est parfois très réservé. On ne le dira jamais assez; pour beaucoup de patients, ça restera un handicap considérable.

KELLIE NEWSOME : Faisons une petite pause pour un aperçu du quiz CME (crédits de formation médicale continue) de cet épisode.

Quel outil de dépistage du trouble bipolaire peut être complété en moins de 2 minutes et présente une sensibilité de 90 % et une spécificité de 80 % ?

A. Le Mood Disorder Questionnaire
B. Le Rapid Mood Screener
C. L’Indice de Bipolarité
D. Le Physicians Health Questionnaire

CHRIS AIKEN : En rassemblant toutes ces données, ainsi que celles issues d’autres recherches, je ne peux qu’essayer d’estimer approximativement la fenêtre d’opportunité dans le trouble bipolaire – ce moment où il faut intervenir avant que les choses ne deviennent incontrôlables. Cette fenêtre se situe dans les 1 à 3 années suivant le premier épisode maniaque ou hypomaniaque, mais pour être plus précis, on peut aussi la mesurer en nombre d’épisodes.

D’après mon expérience – et cela rejoint l’étude que j’ai citée précédemment – les choses commencent à changer après trois épisodes. À partir de là, le traitement devient plus difficile, et comme l’a dit Kellie, les épisodes prennent une dynamique propre – ils apparaissent même en l’absence de stress.

Si on affine encore en fonction de la polarité, je placerais le seuil à deux épisodes de manie ou trois épisodes de dépression. C’est après ces seuils que l’état du patient commence vraiment à se détériorer.

Mais ce qui est encore plus important, c’est ce qu’on peut faire pour empêcher le patient d’atteindre ce point critique.

Evidemment, ce n’est qu’un des nombreux facteurs modérateurs de la réponse à la prise en charge, et ça ne s’applique pas forcément à tout le monde. Si on compte, au moment du diagnostic de trouble bipolaire, je suis au minimum à 10 épisodes dépressifs et 2 phases hypomanes (et je ne compte pas les phases mixtes), et ça s’est pourtant bien terminé. Bien terminé avec des traitements hors AMM.

KELLIE NEWSOME : Et tout commence par un diagnostic précis. Depuis dix ans, le Dr Aiken recommande l’Indice de Bipolarité (Bipolarity Index). C’est un outil diagnostique développé par Gary Sachs au Massachusetts General Hospital, en collaboration avec un panel d’experts du trouble bipolaire.

Il inclut les symptômes, mais contrairement aux autres outils de dépistage, il va au-delà des symptômes pour évaluer d’autres marqueurs de la maladie, comme l’âge de début : le trouble bipolaire est plus probable si les troubles de l’humeur ont commencé entre 15 et 20 ans.

Il prend aussi en compte les antécédents familiaux – plus la charge génétique est importante, plus le trouble bipolaire est probable. Et également la réponse au traitement – lorsque les patients deviennent plus irritables, anxieux ou déprimés sous antidépresseurs, c’est un signe fort de trouble bipolaire, même s’ils ne développent pas une manie franche.

La dépression post-partum, la dépression psychotique, la dépression atypique, la dépression récurrente, les troubles anxieux et les troubles liés à la consommation de substances sont autant de signes indirects du trouble bipolaire, qui ajoutent quelques points sur cette échelle de 100 points.

Le Dr Aiken a mené l’étude de validation de cet outil, et il a constaté que sa précision était bien supérieure à celle de tous les questionnaires basés uniquement sur les symptômes – l’Indice de Bipolarité a obtenu un score sans précédent de 90 % en termes de sensibilité et de spécificité. Vous pouvez le trouver ici : https://chrisaikenmd.com/bipolarityindex.

Souvenez-vous, quand on parle de sensibilité et de spécificité, on compare à un gold-standard, qui est ici.. une évaluation par un psychiatre.

Donc utiliser la MDQ, c’est toujours une erreur, quelle que soit la profession.

Utilisez le Bipolarity Index, c’est très bien quand on n’est pas psychiatre et quand on débute l’internat, mais ça ne peut pas s’arrêter à ça.

CHRIS AIKEN : J’ai un biais évident en faveur de l’Indice de Bipolarité, mais ce n’est pas l’outil que je vais recommander aujourd’hui.

En 2021, Roger McIntyre et ses collègues ont développé une version abrégée de l’Indice de Bipolarité, réduisant ses cinquante et quelques items aux éléments les plus pertinents, et le transformant en questionnaire auto-administré (par le patient), pouvant être complété en moins de deux minutes.

Quand j’ai lu cela dans l’étude, je n’y croyais pas. Mais quand je donne ce nouveau questionnaire à mes patients, ils l’ont généralement déjà rempli au moment où j’ouvre ma boîte de dossier médical électronique (EMR) pour y saisir les données — ce qui en dit peut-être long sur la lenteur des EMRs !

KELLIE NEWSOME : L’outil s’appelle le Rapid Mood Screener, et il présente une sensibilité et une spécificité proches de celles de l’Indice de Bipolarité : 90 % de sensibilité et 80 % de spécificité.

CHRIS AIKEN : Et c’est exactement ce qu’on recherche dans un outil de dépistage. On veut qu’il soit plus sensible, pour détecter un maximum de cas, car on ne va jamais s’appuyer uniquement sur lui pour poser un diagnostic. Il faut confirmer les résultats positifs par un entretien structuré portant sur les épisodes maniaques et hypomaniaques passés, ou avec l’Indice de Bipolarité – qui, lui, est un outil diagnostique, et non un simple outil de dépistage.

Alors, vous me croirez ou non, mais on a le même problème qu’avec la MDQ. La MDQ était faite par le laboratoire Abbot. Le Rapid Mood Screener a été fait par … AbbVie.

Writing and editorial assistance was provided to the authors by Carol Brown, MS, of Prescott Medical Communications Group (Chicago, IL), a contractor of AbbVie.

A la base pour dépister le trouble bipolaire de type I, parce qu’AbbVie a obtenu la FDA approval pour la dépression bipolaire en 2019, puis en 2022 en traitement adjuvant pour la dépression “classique” - et que l’étude de 2019 était sur les patients de type 1.

KELLIE NEWSOME : Le Rapid Mood Screener contient seulement six items ; certains sont basés sur les symptômes, d’autres sur des marqueurs historiques comme l’âge de début ou la réponse aux antidépresseurs. C’est un excellent outil à inclure dans les dossiers de nouveaux patients, mais il a une limite importante : il n’a été validé que pour le trouble bipolaire de type I, pas pour le type II.

Il y a une histoire intéressante derrière cela. L’étude de validation a été financée par les fabricants de la cariprazine, un médicament approuvé dans le traitement du trouble bipolaire de type I, et le laboratoire ne voulait surtout pas prendre le risque d’irriter la FDA en finançant une étude qui dépisterait le bipolaire de type II — ce pour quoi, Dieu nous en garde, le médicament n’est même pas indiqué !

CHRIS AIKEN : Mais on peut facilement adapter l’échelle pour dépister le trouble bipolaire de type II, simplement en ajoutant un item permettant de retenir un seuil de 4 jours de symptômes maniaques, au lieu des 7 jours requis pour le type I.

C’est ce que j’ai fait dans la version que j’utilise, disponible ici : https://chrisaikenmd.com/rmsii.
Je suis en train de valider cette version spécifiquement chez les patients atteints de trouble bipolaire II, et j’ai déjà fait un test informel en comparant ses items avec ceux de la base de données que j’ai utilisée pour l’Indice de Bipolarité — et les résultats sont très encourageants.

Ce que je fais est différent: je fais venir l’entourage quand je suis face à un nouveau patient qui vient pour un épisode dépressif. C’est plus long, mais c’est à mon avis plus sûr.
Le Dr Aiken est engagé dans la collaboration avec les médecins généralistes, c’est un contexte différent dans lequel le dépistage rapide est beaucoup plus important.

KELLIE NEWSOME : En résumé. Le trouble bipolaire est une maladie qui s’aggrave avec la majorité des traitements psychiatriques conventionnels, comme les antidépresseurs et les stimulants. Et si vous continuez à faire comme tout le monde, vos patients mettront en moyenne 7 ans avant de recevoir le bon diagnostic.

Vous pensez être à l’abri de ces statistiques ? Rappelez-vous la loi des moyennes : la plupart des gens pensent qu’ils sont au-dessus de la moyenne.

Ne laissez pas l’intuition ni une confiance excessive guider votre pratique — utilisez un outil de dépistage pour chaque patient, au minimum le MDQ, et pour de meilleurs résultats encore, essayez le Rapid Mood Screener.

Donc, pour ma part, c’est au minimum l’Indice de Bipolarité de Sachs.

L’Institut de CME du Carlat est accrédité par l’ACCME pour fournir une formation médicale continue pour les médecins. L’Institut de CME du Carlat est responsable de ce programme et de son contenu. L'Institut de CME du Carlat désigne cette activité de formation continue comme éligible à un maximum de 0,25 crédits AMA PRA de catégorie 1™.

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