TDAH, phase maniaque, et addiction à l'alcool
Réponses aux QCM
Vous connaissez le principe : je réponds aux derniers QCM proposés sur les réseaux sociaux, en apportant des précisions dont on n’entend pas souvent parler.
Quelle molécule utilisée dans le TDAH a le plus de risque d’induire des épisodes maniaques ou psychotiques (délire et/ou hallucinations) ?
A) Méthylphénidate
B) Modafinil
C) Atomoxétine
D) Clonidine
E) Amphétamines (Xurta)
La plupart des gens ont répondu correctement, ce sont les amphétamines qui sont les plus à risque. La lisdexamfétamine (Xurta) n’est rien de plus que de la d-amphétamine une fois qu’elle est dans le corps (les globules rouges coupent le résidus lysine), le risque est donc probablement identique.
Ces données nous viennent de deux études.
La première a analysé les données de 222 000 patients, et ne retrouvait que 106 épisodes psychotiques (0,10%) chez les patients sous methylphenidate et 237 épisodes (0,21%) chez les patients sous amphétamine.
La seconde a retrouvé un risque de psychose et de manie presque 3 fois supérieur avec les amphétamines toutes doses confondues. Avec des dosages élevés (plus de 30 mg de d-amphétamine ou équivalent1), on arrive à 5,3 fois plus de psychose ou de manie, alors que le méthylphénidate n’avait pas d’impact.
Ces deux études sont observationnelles, en population réelle : on prend les patients qui ont reçu les traitements, on ajuste un peu les résultats, et on voit ce qui sort. L’avantage, c’est qu’on a plein de patients. C’est comme ça qu’on détecte des effets secondaires rares. L’inconvénient, c’est qu’on peut analyser les données comme on veut, et que les patients sont très différents d’un groupe à l’autre : il est impossible d’isoler l’effet du traitement. Par exemple, les patients que je mets sous amphétamines sont souvent plus résistants que ceux que je mets sous méthylphénidate, donc la différence de risque de psychose ou de manie vient peut-être de là, et non du traitement. On parle de facteurs confondants.
Le bon réflexe, c’est de comparer les résultats des études randomisées à ceux des cohortes, pour voir à quel point les données diffèrent entre les deux. Ça ne permet pas de quantifier les facteurs confondants, mais ça donne une bonne idée du problème.
Dans les études randomisées, en regardant 49 papiers différents, on arrive à une incidence de 1,48 épisodes psychotiques par 100 personnes-années2. C’est très bas. C’est même surprenant : les patients inclus dans les essais cliniques randomisés sont refusés s’ils sont à risque de psychose ou de bipolarité3, mais dans les études de cohorte, le risque est aussi faible.
À côté de ça, on peut aussi retrouver des papiers qui mettent en évidence 0,3% d’hospitalisations pour un épisode psychotique ou maniaque. Les chiffres partent donc dans tous les sens. Les études randomisées retrouvent 1,48 épisodes pour 100 personnes-années d’utilisation, des cohortes arrivent à 0,10% (ou 0,21% pour les amphétamines), et d’autres sont à 0,3% d’hospitalisation. Est-ce que vous avez une idée de pourquoi ?
Chez l’adulte, on a le même problème. Le risque absolu d’hospitalisation pour un épisode maniaque ou psychotique après l’instauration d’un traitement pour le TDAH est de 0,38%4. C’est similaire au chiffre des enfants, et gardez en tête que c’est un critère bien plus exigeant : la majorité des patients avec un début de phase haute ou psychotique ne seront pas hospitalisés pour l’épisode.
Encore une fois, partagez vos hypothèses dans les commentaires !
Le risque avec l’atomoxétine est rapporté dans certains papiers, mais les facteurs confondants sont tels qu’on considère que les psychostimulants restent plus problématiques. Notez que c’est quand même dans la notice.
La clonidine n’est pas associée à des phases maniaques ou psychotiques. On a des case reports rares, mais aussi des discussions sur ses propriétés antipsychotiques. Le modafinil n’est que très rarement pourvoyeur de ce genre de problématiques.
Je reviendrai sur les problèmes de ces études, parce que ces chiffres sont des sous-estimations grossières, à mon avis.
Quel est le traitement le plus efficace dans l’addiction à l’alcool ? Hors sevrage.
Je précise que je pars du principe que le traitement est pris sous supervision, que ce soit avec une infirmière, ou un membre de l'entourage.
A) Le Valium (diazépam)
B) Le Révia (naltrexone)
C) L’Aotal (acamprosate)
D) L’Espéral (disulfiram)
E) Le Neurontin (gabapentine)
Première remarque, la question était très vague. Est-ce qu’on parlait de l’efficacité sur l’abstinence pure ? Sur les jours sans alcool ? Sur la quantité totale d’alcool par semaine ? Mais on pouvait quand même répondre sans ces précisions.
Le diazépam n’est utile que pour le sevrage, chez les patients qui ne sont pas insuffisants hépatiques. Au stade avancé de la cirrhose, on prescrit le plus souvent du lorazepam (et pas de l’oxazépam comme on le voit en France). Le métabolisme de ces deux molécules est moins impacté par l’insuffisance hépatique5.
La naltrexone, l’acamprosate et la gabapentine ont des données randomisées attestant de leur efficacité et de leur pertinence. Tous sont largement sous-utilisés, mais ils sont aussi moins efficaces que le disulfiram dès lors que le traitement est donné de façon certaine. Quand les patients sont sûrs de prendre du disulfiram, cette molécule passe devant. Vous retrouverez les études dans ce papier.
Je me permets d’insister : la différence de taille d’effet est de plus de 0,7 quand on compare le disulfiram à la naltrexone ou à l’acamprosate. Ne pas se servir du disulfiram quand c’est possible est à mon avis une perte de chance.
Le baclofène a fait l’objet d’un papier de Cochrane, je vous mentionne ici pour être complet. J’aurais aussi pu parler du nalmefene, ou de la combinaison de la cyproheptadine et de la prazosine ; la liste est longue.
J’espère que vous avez appris des choses !
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Soit environ 40 mg de sels mixtes d’amphétamine et 100 mg de lisdexamfétamine.
Un patient qui prend le traitement pendant trois ans = 3 personnes-années. Il n’y avait que 11 événements dans la méta-analyse, sur 743 personnes-années c’est peut-être plus clair comme ça.
Les critères d’exclusion varient d’une étude à l’autre, ce qui complique les choses.
Pas seulement avec les psychostimulants, d’autres molécules utilisées dans le TDAH étaient incluses.
Elles sont métabolisées par des réactions de phase 2, contrairement aux autres benzodiazépines qui ont des réactions de phase 1 et de phase 2. J’en reparlerai.
Et dire que le baclofène a une AMM en France pour la réduction de la consommation et non le maintien de l'abstinence, ce qui va pas trop dans le sens de la revue Cochrane.
L'histoire du baclofène et de sa commercialisation pour le trouble de l'usage de l'alcool m'ont toujours laissé dubitative.
Je suis en addicto, je suis assez sidérée à quel point tous les services intrahospitaliers de sevrage laissent les patients sortir avec plein de benzodiazépines mais zéro prescription d'acamprosate, disulfiram ou naltrexone. C'est une perte de chance pour les patients qui sont à risque de rechute, pourtant j'ai aucun problème à reprendre le suivi ambulatoire rapidement et superviser le traitement.
Très intrigué par cette réponse. L’effet antabuse du disulfirame n’a tout simplement rien à voir avec l’effet anti-craving attendu des autres molécules (diazepam mis à part).
Avoir assisté à des « cures de dégoût » (sic) dans un hôpital psychiatrique quand j’étais interne il y a plus de 20 ans m’a définitivement éloigné de l’utilisation du disulfirame.
Mon avis personnel est que l’utilisation de l’effet antabuse est une méthode comportementale d’un autre siècle. Existe-t-il des études sur l’efficacité de l’administration d’un choc électrique après chaque verre d’alcool absorbé 🙂 ?
En 20 ans d’exercice libéral, un seul de mes patients a accepté d’avaler son « gardien » chaque matin.