Transition de genre

Ce qu'il se passe aux USA

Le Carlat est un journal lu par 20% des psychiatres aux USA. Et leur dernier podcast est on ne peut plus intéressant. Il illustre bien les problématiques idéologiques autour d’une situation qui se veut de moins en moins médicale, et de plus en plus politique. Les commentaires en italique sont de moi.

Je partage cet article pour illustrer ces difficultés, par pour exprimer une quelconque opinion sur le sujet. Mon avis, c’est que les deux camps font n’importe quoi. Vous me direz ce que vous en pensez !

Enfin, rappelez-vous qu’on est autour de 5 à 10% de regret après une chirurgie d’augmentation mammaire esthétique, contre seulement 1% après une chirurgie d’affirmation de genre.

KELLIE NEWSOME : Aujourd’hui, nous revenons sur une étude controversée qui pourrait bouleverser l’avenir des soins d’affirmation de genre. Bienvenue dans le Carlat Psychiatry Podcast, qui défend une psychiatrie honnête depuis 2003.

CHRIS AIKEN : Je suis Chris Aiken, rédacteur en chef du Carlat Report.

KELLIE NEWSOME : Et je suis Kellie Newsome, infirmière praticienne en psychiatrie, et lectrice assidue de chaque numéro.

La Dr Johanna Olson-Kennedy préside la branche américaine de la WPATH, la société savante qui définit les standards des soins d’affirmation de genre depuis les années 1970. Jusqu’à récemment, elle dirigeait l’un des plus grands centres de soins d’affirmation de genre du pays, au Children’s Hospital de Los Angeles.

En 2025, l’hôpital a fermé sa clinique, dans un contexte de pressions politiques croissantes. Le gouvernement fédéral avait annoncé qu’il couperait les financements des hôpitaux proposant des traitements médicaux aux jeunes transgenres. Peu auparavant, la Cour suprême avait confirmé la validité d’une loi du Tennessee interdisant certains traitements de transition chez les mineurs.

Sa clinique n’a pas été la seule concernée. Stanford, Kaiser Permanente et NYU ont également fermé leurs structures depuis le changement d’administration à la Maison-Blanche en 2025. Mais peu de cliniciens ont été visés aussi directement que la Dr Olson-Kennedy. La raison, comme l’a rapporté le New York Times il y a deux ans, tient à une étude controversée, devenue une arme politique contre les soins d’affirmation de genre.

CHRIS AIKEN : En 2015, la Dr Olson-Kennedy a pris la direction d’une vaste étude financée par les NIH à hauteur de 10 millions de dollars, portant sur l’hormonothérapie dans la dysphorie de genre. Avec ses collègues, elle a administré des bloqueurs de puberté à 95 enfants, âgés en moyenne de 11 ans, puis a suivi leur santé mentale pendant le traitement.

À sa surprise, leur état psychique n’a pas changé. Et, à la surprise de la communauté scientifique, elle n’a pas publié les résultats. Elle a continué à réanalyser les données, en cherchant un angle qui présenterait le traitement sous un jour plus favorable.

Ne pas publier des données négatives est toujours très risqué. Il y a peu de choses qui sapent la confiance du public à ce point.

Elle a soutenu que la santé mentale ne s’était pas améliorée parce que les patients allaient déjà bien au départ. Mais les données initiales contredisaient cette interprétation : la moitié des participants souffraient de dépression, et plus de la moitié d’anxiété.

Puis elle a tenu une déclaration qui a donné à ses critiques exactement ce qu’ils attendaient. Elle a expliqué aux médias qu’elle n’avait pas publié les données parce qu’elle ne voulait pas que ces résultats négatifs « alimentent les attaques politiques qui ont conduit à l’interdiction des traitements de genre chez les jeunes dans plus de 20 États ».

La Dr Olson-Kennedy a finalement publié les résultats l’an dernier. La revue les a mis en ligne sous forme de prépublication, toujours en attente d’évaluation par d’autres scientifiques, sans lien avec l’étude. Et lorsque cette évaluation arrivera, certains points risquent de poser problème.

L’article soutient que la suppression pubertaire a probablement empêché une détérioration de la santé mentale, même si elle ne l’a pas améliorée. Mais les données ne permettent pas réellement d’évaluer un effet préventif.

Le résumé affirme qu’une stabilité et une amélioration ont été observées. Pourtant, cette amélioration est difficile à retrouver dans les chiffres. Au début de l’étude, 18 % des patients présentaient une mauvaise santé mentale. À la fin, ils étaient 22 %.

Une autre étude du groupe du Dr Olson-Kennedy soulève des interrogations similaires. Celle-ci portait sur l’hormonothérapie après la puberté chez 315 jeunes âgés de 12 à 20 ans. Sur deux ans, leur santé mentale s’est améliorée, mais les résultats, publiés en 2023 dans le New England Journal of Medicine, n’étaient pas impressionnants. L’amélioration portait surtout sur la satisfaction vis-à-vis de l’apparence, beaucoup plus que sur les autres dimensions de santé mentale.

Les gains psychiques étaient suffisamment modestes pour qu’on puisse attendre des bénéfices comparables d’une simple prise en charge de soutien, autrement dit d’un effet placebo.

Il y avait aussi d’autres problèmes. Certains critères que les auteurs avaient prévu de mesurer ont mystérieusement disparu de la publication. Parmi eux figuraient des paramètres métaboliques et physiologiques. Ce point est important, car d’autres études ont documenté des retards de croissance osseuse et une perte de fertilité avec les traitements hormonaux.

D’autres variables manquaient également : consommation de substances, comportements sexuels à risque et automutilations. Pendant l’étude, deux des 315 patients sont morts par suicide, soit un taux 50 fois supérieur à celui observé dans une clinique de genre comparable à Londres, où la plupart des patients ne recevaient pas d’hormones.

Il peut s’agir d’un aléa statistique, mais les auteurs ne l’ont même pas discuté. Le chiffre est d’autant plus frappant que les patients présentant des problèmes psychiatriques significatifs étaient exclus de l’étude.

On craint, encore une fois, une dissimulation des données. C’est pire que tout : impossible de défendre des données qu’on n’a pas partagées.

KELLIE NEWSOME : Des lettres à l’éditeur ont afflué, reprochant au New England Journal of Medicine d’avoir publié un essai sans randomisation et sans groupe contrôle. Mais la Dr Olson-Kennedy en a tiré une conclusion différente. Elle a publié un article soutenant que les essais randomisés ne sont pas nécessaires dans les soins d’affirmation de genre, puisque les données observationnelles sont déjà suffisamment positives.

Je doute que le Dr Olson-Kennedy pense vraiment ça. C’est la base de la médecine.

Cela dit, dans l’espace public, les débats sur la significativité statistique ou les critères de jugement préspécifiés passent souvent au second plan. Ce sur quoi ses adversaires politiques se sont concentrés, ce ne sont pas les statistiques : c’est le délai de publication. Une étude financée par les NIH à hauteur de 10 millions de dollars est restée sans résultat pendant des années, et les Républicains ont lancé une enquête officielle.

ROBERT F. KENNEDY JR : « Sous mon autorité, le Department of Health and Human Services¹ défendra la transparence radicale et le consentement éclairé. »

CHRIS AIKEN : Mais si l’enjeu est la transparence, il faut appliquer la même exigence à l’autre camp.

En 2025, le Department of Health and Human Services, dirigé par Robert F. Kennedy Jr., a publié un rapport sur le traitement de la dysphorie de genre pédiatrique. Le ministère présentait ce rapport comme impartial, mais il a refusé de révéler le nom de ses auteurs. Ceux-ci n’ont été rendus publics que six mois plus tard, sous la pression des critiques, l’administration saluant alors leur courage.

JAY BHATTACHARYA : « Le courage extraordinaire des auteurs du rapport du HHS… je ne sais pas s’ils sont tous présents dans la salle aujourd’hui… est, à mes yeux, stupéfiant, parce qu’ils ont pris le risque de se montrer. »

CHRIS AIKEN : C’était Jay Bhattacharya, directeur des NIH. La vidéo est disponible ici.

Lorsque les noms ont été publiés, on a appris que les auteurs avaient une expérience limitée du sujet, et des positions connues contre les soins d’affirmation de genre.

Plus tard, un juge a rejeté les tentatives de l’administration visant à supprimer le financement des soins d’affirmation de genre au motif qu’ils seraient dangereux et inefficaces. Le problème était que ces affirmations avaient été formulées sans passer par la procédure d’examen scientifique requise.

Le mouvement Make America Healthy Again était censé défendre la transparence. Pourtant, l’administration a menacé des revues médicales de censure. Et, plus près de nous, elle a aussi essayé de censurer ce podcast. J’avais été invité à intervenir dans un programme soutenu par le Department of Health and Human Services, et l’on m’a dit que si je critiquais publiquement l’administration avant la conférence, mon intervention serait annulée.

On retrouve donc la censure des deux côtés. C’est flippant.

KELLIE NEWSOME : La Dr Olson-Kennedy est peut-être devenue l’un des visages centraux du débat sur le genre, mais un autre événement menace désormais son travail de manière plus directe.

Le 5 décembre 2024, l’une de ses anciennes patientes a déposé une plainte pour faute médicale contre elle et contre l’équipe ayant supervisé sa chirurgie. Cette patiente, que nous appellerons A.B., est une étudiante en théâtre de 20 ans. Elle a commencé les bloqueurs de puberté avec la Dr Olson-Kennedy en 2016, à l’âge de 12 ans. Elle est ensuite passée à la testostérone à 13 ans, puis a subi une double mastectomie à 14 ans.

Les circonstances exactes qui l’ont conduite vers une prise en charge de transition à 12 ans ne sont pas totalement claires. Mais selon son propre récit, tout a commencé par une psychothérapie pour dépression. Pendant ces séances, elle a évoqué la possibilité d’être trans. Mais, selon ses mots : « J’ai aussi dit que j’étais peut-être lesbienne, ou peut-être bisexuelle. Je n’étais vraiment pas sûre de mon identité. »

Avec le recul, aujourd’hui jeune adulte, elle estime que ses difficultés étaient liées à des traumatismes. Elle dit avoir été victime d’abus à l’âge de six ans, puis avoir été exposée à des violences à domicile de la part de son frère, atteint d’un autisme sévère.

Elle affirme que ses thérapeutes ont ignoré ces problèmes pour se concentrer sur l’hypothèse qu’elle était transgenre. Ils ont contacté ses parents et, avec leur soutien, A.B. a changé de prénom et de pronoms. Trois mois plus tard, elle commençait le traitement avec la Dr Olson-Kennedy.

CHRIS AIKEN : Comme souvent, des imperfections du dossier médical qui pourraient sembler anodines dans un dossier informatisé prennent une tout autre dimension sous la lumière crue d’un tribunal.

La Dr Olson-Kennedy a diagnostiqué une dysphorie de genre chez A.B., mais n’a documenté que trois mois de symptômes. Le DSM en exige six. Plus tard, elle a indiqué au chirurgien que la dysphorie était présente depuis la petite enfance, alors que ses propres notes cliniques contredisaient cette affirmation.

Pour obtenir le consentement parental à l’hormonothérapie, la Dr Olson-Kennedy aurait dit à la famille qu’A.B. était suicidaire. Mais le dossier ne contient aucune trace de suicidalité. Selon The Economist, qui a examiné le dossier médical, ses notes de l’époque décrivaient A.B. comme n’étant pas en détresse.

C’est aussi une des raisons qui me font envoyer les comptes rendus de consultations directement au patient, à chaque fois. On a moins de mauvaises surprises de cette façon.

KELLIE NEWSOME : Je dois ajouter quelque chose là-dessus. Combien de fois avez-vous utilisé, dans un dossier médical informatisé, un examen mental normal prérempli, avec des formulations comme « jugement préservé » – qui peut ensuite se retourner contre vous lorsque l’invalidité du patient est refusée – ou « pas de détresse aiguë », ce qui, dans ce cas précis, ne correspond pas vraiment à l’image qu’un jury peut se faire d’un patient suicidaire ?

CHRIS AIKEN : En réalité, le dossier d’A.B. suggère plutôt une aggravation de sa santé mentale à mesure que le traitement par testostérone progressait.

En 2020, A.B. présentait des comportements de scarification compulsive « pour voir s’il avait du sang ». Un psychiatre de la clinique a diagnostiqué chez A.B. des tics, des symptômes psychotiques, des obsessions et des compulsions. A.B. attribue cette dégradation à la testostérone.

La Dr Olson-Kennedy a depuis publié une étude non contrôlée montrant que la testostérone n’aggraverait pas l’agressivité chez les jeunes transgenres. Mais les hormones sont connues pour pouvoir produire des effets dans des directions opposées. Un excès d’hormones thyroïdiennes peut provoquer de l’anxiété, ou au contraire la réduire. Les contraceptifs oraux peuvent stabiliser l’humeur, ou l’aggraver.

KELLIE NEWSOME : A.B. vit désormais comme une femme. Elle attribue la stabilisation de sa santé mentale à la thérapie comportementale dialectique.

C’est la thérapie qu’on associe le plus souvent au trouble borderline, mais elle peut fonctionner dans beaucoup d’autres indications.

CHRIS AIKEN : L’étude de la Dr Olson-Kennedy n’est pas la première à interroger l’idée selon laquelle la transition de genre améliorerait la santé mentale.

La semaine prochaine, nous reviendrons sur une étude similaire des années 1970, qui avait contribué à la fermeture de la première clinique américaine de chirurgie de genre, à Johns Hopkins.

Pour terminer, je vous propose d’écouter Lindsey Spero, qui a effectué une transition de femme vers homme par hormones et chirurgie.

LINDSEY SPERO : « Aujourd’hui, même si je vis dans un État qui veut légiférer pour me faire disparaître, je suis heureux, aimé, et entouré. J’ai une communauté. J’ai des gens autour de moi qui tiennent à moi.

Pour la première fois de ma vie, je me sens suffisamment en sécurité pour explorer qui je suis d’une manière qui m’était impossible avant, parce que je ne me faisais pas confiance, et je ne faisais pas confiance à mon corps.

La testostérone m’a offert cela. Elle m’a donné la possibilité de me voir à nouveau, comme si c’était la première fois. »

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1. Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis