Trouble panique, trauma ou bipolarité ?
Cas clinique
Voici un cas clinique qu’on m’a envoyé.
Vous connaissez le principe : il y a au moins deux types de questions. Celles qui portent sur la description du cas, et qui sont nécessaires (ou qu’on pense nécessaires) pour pouvoir répondre correctement.
Et celles directement posées par l’auteur du cas.
Je rappelle que pour des raisons légales (entre autres) nous ne pouvons que rester vagues sur la prise en charge personnelle de ce cas fictif. Les concepts (est-ce qu’on est face à un trouble bipolaire malgré l’absence de phases maniaques) sont plus importants que les spécificités (est-ce qu’on démarre du lithium ou de la lamotrigine).
Je répondrai en podcast sans avoir lu les commentaires, puis je répondrai aux commentaires s’il y en a assez. Pour les cas cliniques, les commentaires sont réservés aux abonnés payants. Je veux pouvoir répondre à tous les commentaires, et il y en a trop sinon. Je suis désolé.
À vous de jouer !
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Antécédents
Aucun antécédent cardiovasculaire connu. Bilans cardiologiques répétés normaux. Aucun antécédent de trouble psychotique ni d’épisode maniaque caractérisé. Bon insight, capacités d’introspection importantes.
Vulnérabilités développementales et contexte familial
Environnement familial sévèrement dysfonctionnel. Mère présentant d’importants troubles psychiatriques (ancien diagnostic de maniaco-dépression, suspicion de bipolarité ou de trouble de la personnalité borderline, épisodes évoquant des idées paranoïdes) et un alcoolisme chronique après la séparation conjugale.
Enfance marquée par des violences verbales, une culpabilisation répétée, une parentification et des messages attribuant à la patiente la responsabilité de la souffrance maternelle.
Entre 3 et 4 ans, chute de balançoire avec interruption transitoire de la respiration et vécu de mort imminente. Cet épisode demeure très présent dans les souvenirs de la patiente. Apparition secondaire de troubles anxieux de la déglutition persistant à l’âge adulte.
Évolution des symptômes
Vers 11 ans apparaissent des épisodes alors qualifiés de « spasmophilie » (hyperventilation, paresthésies, sentiment d’étrangeté).
À l’adolescence surviennent une hyperphagie (≈ 30 kg en quelques mois), un isolement social et une souffrance psychique importante, sans tentative de suicide ni hospitalisation.
Dès 15 ans, ruminations existentielles envahissantes (conscience, identité, temps, réalité, mort) associées à des épisodes de déréalisation avec insight conservé et crainte de « devenir folle comme sa mère ».
Le père quitte définitivement le domicile lorsque la patiente a 17 ans et rompt pratiquement tout contact pendant près de trente ans. Les premières attaques de panique typiques apparaissent vers 20 ans, mais restent peu fréquentes.
À 28 ans, le décès du premier compagnon après dix jours de réanimation constitue un facteur précipitant majeur. Les attaques de panique deviennent progressivement fréquentes, puis chroniques. La peur de mourir et de la disparition de la conscience devient centrale.
Facteurs de maintien
Hypervigilance permanente envers les sensations corporelles, interprétation catastrophique des manifestations somatiques, rôle chronique d’aidante familiale (prise en charge de la mère après un AVC, soutien psychologique du conjoint, gestion d’importantes difficultés administratives et financières).
État clinique actuel
Trouble panique chronique à prédominance intéroceptive. Les crises sont déclenchées par des sensations corporelles internes (palpitations, oppression thoracique, douleurs dorsales, sensations respiratoires, vertiges, tensions musculaires), immédiatement interprétées comme annonçant un infarctus ou une mort imminente.
Plusieurs recours aux urgences malgré des explorations systématiquement rassurantes.
En dehors des crises, fonctionnement intellectuel, familial et social globalement préservé. Absence d’hallucinations, d’idées délirantes ou d’altération durable du jugement de réalité.
Fluctuations d’énergie avec hypersomnie, sans argument clinique franc en faveur d’un trouble bipolaire.
Consommations
Tabagisme d’environ un paquet par jour de 16 à 50 ans, puis sevrage.
Consommation d’alcool uniquement festive (2 à 3 fois par an).
Essai de cannabis à 18 ans, interrompu rapidement en raison d’une majoration importante de l’angoisse.
Traitements
Escitalopram 20 mg/j pendant une dizaine d’année, arrêté il y a 2 ans : excellente réponse initiale, puis perte progressive d’efficacité, avec plusieurs attaques quotidiennes au cours des quatre dernières années.
Relais par paroxétine 20 mg/j : amélioration partielle, mais persistance des attaques, avec prise de poids d’environ 8 kg.
Clorazépate dipotassique (Tranxène®) 50 mg utilisé très ponctuellement : disparition rapide et quasi complète des symptômes anxieux.
Questions cliniques
Le tableau relève-t-il d’un trouble panique primaire ou d’un trouble plus global (traumatisme complexe, trouble de la personnalité, bipolarité très légère) ?
Comment interpréter les épisodes de déréalisation de l’adolescence ?
Comment comprendre la perte d’efficacité secondaire de l’escitalopram ?
Quelles stratégies thérapeutiques pharmacologiques et psychothérapeutiques proposer devant ce trouble panique chronique partiellement résistant à deux ISRS ?
Vous trouverez le cas clinique précédent et les réponses qui vont avec ici :
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Pour ceux qui veulent un récit plus personnel sur la psychiatrie, le trouble bipolaire, l’hôpital et les traitements : mon livre Blouse blanche, idées noires est disponible ici.
1. Trouble panique, et rien d'autre. Pas de CPTSD sans reviviscences. Pas de borderline sans impulsivité ni instabilité. Pas de bipolarité sans épisode.
2. Rien. Hyperventilation et hyperéveil, insight intact. Il faut lui dire que la peur de devenir folle n'est pas un symptôme, c'est le carburant.
3. Le médicament n'a pas faibli, la charge a augmenté : AVC maternel, aidante, paperasse. Et surtout il n'a jamais rien éteint : il masquait un conditionnement resté intact pendant dix ans. Les 8 kg et l'hypersomnie sont de la paroxétine, pas du spectre bipolaire.
4. La molécule n'est plus le sujet. Sortir de la paroxétine (venlafaxine ou sertraline), lentement, en annonçant le sevrage. La benzodiazépine à la demande est le meilleur anxiolytique et le pire traitement : elle empêche exactement l'apprentissage qu'on cherche. Je suis pour les horaires fixes. Le vrai traitement : exposition intéroceptive. Provoquer les sensations, ne plus les contrôler. Pas de passages aux urgences et pas de bilans cardiologiques : chaque examen rassurant est une dose de renforcement. Deuil du compagnon ensuite. Assistante sociale pour la mère. Pronostic bon, à annoncer à la patiente. Insight excellent, mécanisme lisible, rémission complète comme objectif, à condition de traiter la boucle et pas la sensation.
Ca ressemble beaucoup à un trouble panique primaire cependant il m'apparait pertinent de creuser les fluctuations d'énrgie avec hypersomnie. Le trouble bipolaire type DSM peut être écarté mais il y a plusieurs validateurs externes kraepliniens qui pourraient évoquer une maladie maniaco-dépressive.
Quel est le tempérament de base ? Quelles sont la durée et l'intensité des fluctuations ? L'hypersomnie peut-elle est quantifiée ? L'appétit fluctue-t-il de façon concomitante ? Les attaques de panique sont elles majorées dans ces moments ?
On a déjà vu des phénotypes anxieux/obsessionnels sur cette maladie donc méfiance.