1. Trouble panique, et rien d'autre. Pas de CPTSD sans reviviscences. Pas de borderline sans impulsivité ni instabilité. Pas de bipolarité sans épisode.
2. Rien. Hyperventilation et hyperéveil, insight intact. Il faut lui dire que la peur de devenir folle n'est pas un symptôme, c'est le carburant.
3. Le médicament n'a pas faibli, la charge a augmenté : AVC maternel, aidante, paperasse. Et surtout il n'a jamais rien éteint : il masquait un conditionnement resté intact pendant dix ans. Les 8 kg et l'hypersomnie sont de la paroxétine, pas du spectre bipolaire.
4. La molécule n'est plus le sujet. Sortir de la paroxétine (venlafaxine ou sertraline), lentement, en annonçant le sevrage. La benzodiazépine à la demande est le meilleur anxiolytique et le pire traitement : elle empêche exactement l'apprentissage qu'on cherche. Je suis pour les horaires fixes. Le vrai traitement : exposition intéroceptive. Provoquer les sensations, ne plus les contrôler. Pas de passages aux urgences et pas de bilans cardiologiques : chaque examen rassurant est une dose de renforcement. Deuil du compagnon ensuite. Assistante sociale pour la mère. Pronostic bon, à annoncer à la patiente. Insight excellent, mécanisme lisible, rémission complète comme objectif, à condition de traiter la boucle et pas la sensation.
Oui, c’est un très bon protocole. Mais que faire lorsque, malgré l’échec puis le sevrage d’un traitement de fond, l’arrêt des BZD de secours, une TCC bien conduite et un travail d’exposition régulier, que la patiente met d’ailleurs en pratique au quotidien dès l’apparition des symptômes, persiste une symptomatologie panique somatique et neurovégétative particulièrement résistante : nausées matinales et autres manifestations gastro-intestinales, sensation de dyspnée ou de "manquer d’air", asthénie intense, palpitations et autres manifestations cardiovasculaires ressenties de façon quotidienne et tout au long de la journée ?
Que proposer lorsque ces manifestations physiologiques du trouble panique restent très invalidantes et semblent résister à une prise en charge multimodale correctement conduite depuis plusieurs années?
Parallèlement à son trouble panique, la patiente présente de nombreux épisodes évoquant des auras épigastriques ascendantes, décrites comme une sensation comparable au passage d’une bosse en voiture, parfois très intenses. Ils surviennent essentiellement le soir au coucher lorsque le sommeil ne vient pas, dans des contextes de grande fatigue, de privation de sommeil et/ou de stress.
Je pense notamment à la lamotrigine, mais le véritable enjeu est d’abord celui du diagnostic différentiel, (sachant que cette dernière peut majorer l'anxiété) : trouble panique primaire isolé, épilepsie focale, notamment temporale passée jusque-là inaperçue, ou coexistence des deux ?
Une évaluation neurologique devra permettre d’explorer cette hypothèse et, autant que possible, de trancher ce diagnostic différentiel, Mais si le bilan neurologique ne met finalement en évidence aucune pathologie épileptique ou autre cause neurologique susceptible d’expliquer ces épisodes, quelles options thérapeutiques resterait-il à proposer face à un trouble panique dont la composante somatique et neurovégétative demeure aussi persistante, invalidante et résistante ?
Le mot « résistant » clôt l’enquête trop précocement. Il me semble effectivement qu’il y a deux hypothèses non testées : une épilepsie temporale (bien vu !), et un fond somatique ou iatrogène ; et je rajouterais : une TCC qui n’a peut-être pas été faite comme elle il se doit (l’exposition intéroceptive est un protocole planifié, provoqué délibérément à froid, répété jusqu’à l’habituation).
Trente ans, c’est de la chronicité, pas de la résistance : la résistance qualifie un traitement qui échoue après avoir été bien administré, pas l’ancienneté d’un problème. Et si l’aura est épileptique, alors il n’y a jamais eu résistance : il y a eu une pathologie non identifiée traitée avec le mauvais outil pendant trente ans. Ce n’est pas qu’une question de mot : « résistant » pousse vers l’escalade thérapeutique, alors que ce qui manque ici est diagnostique. Il y a une utilité du concept de résistance.
Par ailleurs, ne pas introduire la lamotrigine avant le bilan. Une aura qui s’amende sous traitement rend l’EEG ininterprétable et efface le diagnostic.
Ca ressemble beaucoup à un trouble panique primaire cependant il m'apparait pertinent de creuser les fluctuations d'énrgie avec hypersomnie. Le trouble bipolaire type DSM peut être écarté mais il y a plusieurs validateurs externes kraepliniens qui pourraient évoquer une maladie maniaco-dépressive.
Quel est le tempérament de base ? Quelles sont la durée et l'intensité des fluctuations ? L'hypersomnie peut-elle est quantifiée ? L'appétit fluctue-t-il de façon concomitante ? Les attaques de panique sont elles majorées dans ces moments ?
On a déjà vu des phénotypes anxieux/obsessionnels sur cette maladie donc méfiance.
Je suis globalement d’accord à 100% avec les propositions du Dr Arnaud LEDOUX
Je rajouterai qu’il ne faut peut-être pas s’égarer dans des réflexions trop poussées pour rechercher un diagnostic médical parfait mais se centrer sur comment aider cette patiente (se rapprocher de l’aphorisme d’Einstein « la théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi »).
Dans la description du cas clinique, il n’est pas du tout abordé la psychothérapie. La patiente en a-t-elle fait une ? et si oui quel outil thérapeutique a été utilisé ?
Si j’avais à la prendre en charge j’essaierai de combiner des essais de nouveaux traitements et une psychothérapie .
- Au niveau des traitements : j’essaierai le clomipramine et en cas d’échec des traitements plus atypiques (quietapine ? lithium ?) NB : à mon avis le retentissement fonctionnel est tellement important sur la vie de la patiente que ça justifie des essais non classique . Les benzo devant rester un traitement d’appoint réservé à des crises particulièrement intenses.
- Au niveau psychothérapie , à mon avis 2 types d’approche pourraient être essayées soit de l’EMDR (pour aborder les nombreux traumatismes de cette patiente en particulier le decès de son compagnon qui semble avoir aggravé les crises) soit de la TCC (avec en particulier l’utilisation de EXPOSITION INTEROCEPTIVE c’est-à-dire provoquer volontairement, de manière contrôlée et progressive, une sensation physique que la personne redoute, afin qu’elle puisse constater que cette sensation est désagréable mais généralement pas dangereuse, et apprendre à ne plus la craindre autant).
Je reprendrai par ailleurs en priorité certaines des propositions du Dr Ledoux:
(1) Pas de passages aux urgences et pas de bilans cardiologiques : chaque examen rassurant est une dose de renforcement. .
(2) Assistante sociale pour la mère +++.
(3) Insister auprès de la patiente que le pronostic reste bon (à condition de traiter la boucle et pas la sensation) afin de lui redonner confiance en elle et en sa capacité de guérir complétement. .
EXPOSITION INTEROCEPTIVE c’est-à-dire provoquer volontairement, de manière contrôlée et progressive, une sensation physique que la personne redoute, afin qu’elle puisse constater que cette sensation est désagréable mais généralement pas dangereuse, et apprendre à ne plus la craindre autant).
Merci, mais au-delà de son réseau et des avis Google, où et comment trouver un thérapeute vraiment « vetted » en ERP ? C’est une spécificité de la TCC peu mise en avant : beaucoup disent savoir faire, mais restent très book smart. Et selon le type de TOC ou d’anxiété, les approches diffèrent. Même problème pour la DBT, la TIP, etc. Ma thérapeute en TIP est une pointure, mais je l’ai trouvée par hasard sur Doctolib.
Si l'objectif de l'exposition intéroceptive est justement de supprimer progressivement les conduites d'évitement et de sécurité et d'apprendre à tolérer les sensations sans chercher à les neutraliser, comment articulez-vous cela avec un traitement médicamenteux concomitant ? Un traitement de fond peut-il faciliter l'engagement dans la TCC sans gêner cet apprentissage, et faut-il en revanche éviter les anxiolytiques utilisés comme “béquille” au moment des expositions ?
je pense que le traitement médicamenteux est complémentaire du travail avec un psychologue, les deux se renforcant mutuellement.
Je demande aux patients d'utiliser les BZD uniquement en joker pour les crises d'intensité très importante (nb: il y a un effet placébo le patient sachant qu'il a un traitement spécifique pour les grosses crises en fait souvent moins ) mais ce n'est que mon avis et il y a des médecins qui en prescrivent en traitement de fond et d'autres qui n'en prescrivent jamais ....
Je me rends compte que j’ai répondu à une question imaginaire à la place de la;question 2
Des expériences de déréalisation peuvent intervenir dans le cadre de diverses pathologies et en dehors de toutes pathologie
Je les mettrais dans mon hypothèse de TPST ici
Et pour le moment de leur survenue à l’adolescence, peut-être pour des raisons développementales (ne faut-il pas avoir développé déjà des capacités de mentalisation suffisantes pour pouvoir identifier et rapporter ce type de symptômes?). Autre hypothèse, les événements adverses s’ajoutant au trauma initial?
Je suis en 3 eme année d’études de psychologie, j’ai énormément de chemin à faire et je prends donc de bon cœur tout ce qu’on pourra me dire sur mes erreurs:
1.
Le trauma complexe semblerait pertinent, car la patiente a été exposée à / et été témoin de maltraitances, violences intra-familiales répétées sur le temps long. Mais à) aujourd’hui ce n’est pas une s entité reconnue par les nomenclatures internationales, donc je le verrai plutôt comme un cadre de compréhension alternatif aux termes médicaux proposés dans le cas (trouble panique , etc). b) De plus, pas sûr qu’on en trouve les manifestations centrales - personnalité altérée, relation o autrui altérée, relation à soi et au monde, etc (Josse, 2017) puisque « En dehors des crises, fonctionnement intellectuel, familial et social globalement préservé«. Ou alors, on considère (comme le propose Fisher) que derrière la plupart des diagnostics classiques il y aurait un trauma complexe, mais dans ce cas, c’est un autre sujet ici, on change de grille de lecture et ce n’est pas la question
Le trouble panique ne semble pas pouvoir être qualifié de primaire puisqu’il semble que d’autres manifestations lui soient antérieures (conversions à 11 ans, TCA). D’une façon générale, le trouble panique est à ma connaissance plutôt une complication de divers autres troubles
En revanche, un traumatisme dit simple (Jossé, 2017) semble pouvoir être discuté, dans ce cas, on rentre dans le cadre du DSM des réactions traumatiques à des facteurs de stress. On peut discuter d’abord le trouble du stress post-traumatique, ici avec symptômes dissociatifs.
Nous avons le critère A, à plusieurs reprises dans la vie de la patiente : à l’âge de trois ans avec l’expérience de mort imminente dont elle garde un souvenir vivace, à l’âge de 28 ans (les circonstances potentiellement traumatiques du décès de son compagnon). La patiente a donc été confrontée à des événements hors du commun d’une vie normale, le fameux réel de la mort qui effracte le psychisme.
Le critère B semble rempli, avec des réactions dissociatives en lien avec la crainte de revivre des évènements traumatiques (l’épisode de mort imminente
Critère E rempli : « Fluctuations d’énergie avec hypersomnie »
Critère F, G,H : OK.
Par contre, je ne vois pas les symptômes de reviviscence (B), d’évitement (C) ni le critère D. S’il n’y n’en n’a pas, ce n’est pas,un syndrome de stress post-traumatique au sens du DSM.
Dans ce cas, puisqu’on a malgré tout une « détresse cliniquement significative » et des éléments caractéristiques d’un TSPT, mais pas tous les critères, je m’interrogerais autours de « « 309.89 (F43.8), Autre trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs de stress, spécifié » dans le DSM.
En suivant ce raisonnement, la question deviendrait alors de savoir si le diagnostic de trouble panique est à donner « en plus », ou si il doit au contraire être écarté ; et ceci dépend de l’interprétation des déclencheurs des attaques de panique, car le DSM nous dit que si ceux-ci sont liés à un évènement traumatique, les réactions traumatique au stress sont un diagnostic différentiel du trouble panique. Or de même que la patiente a vécu un épisode de mort imminente à l’âge de 3 ans dont elle se souvient bien, lors des attaques de panique elle redoute « un infarctus ou une mort imminente », ça,irait plutôt dans le sens d’un diagnostic différentiel
On n’a pas d’élément pour poser un trouble de la personnalité (notamment pas d’éléments centraux de la personnalité borderline visibles) ; il y a des éléments de dépendance (aux substances, aux troubles du comportement alimentaire, aider autrui) ; arguments sur les antécédents familiaux pour une problématique bipolaire avec les fluctuations d’énergie mais on ne relate ni épisode dépressif caractérisé, ni maniaque ni hypomaniaque donc cette hypothèse me semblerait biaisée justement par la présence d’antécédents familiaux.
2.
- « Le TSPT peut survenir à n’importe quel âge, à partir de la 1re année de la vie. Les symptômes débutent habituellement dans les 3 premiers mois après le traumatisme mais il peut y avoir un retard de quelques mois, voire de quelques années avant que les critères diagnostiques ne soient remplis.« (DSM 5)
- « Trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle). La survenue de symptômes somatiques dans un contexte de détresse post-traumatique peut être évocatrice d’un TSPT plutôt que d’un trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle) » (DSM 5 )
=> Ce qui ressemblait à des troubles à symptomatologie somatique à l’âge de 11 ans est peut-être plutôt le prodrome d’un TSPT à retardement (et non celui d’un trouble panique). Une grille de lecture « trauma complexe » y verrait peut-être des « épisodes dissociatifs transitoires » (Jossé)
L’étiquette fourre-tout de « spasmophilie » conduit à se demander si « par hasard », la fillette pré-adolescente n’aurait pas été laissée seule à elle-même avec ces symptômes (dans un contexte de vie déjà particulier), contribuant à une évolution défavorable de ceux-ci, ou en tout cas ne contribuant pas à une amélioration ; avec l’âge adulte, plus de conscience de soi > ruminations > d’où engrenage du trouble panique
3 ? Je suis incapable de penser à la moindre piste spécifique
4 ? Idem
J’aimerais savoir comment sont évaluées les capacités d’insight comme étant bonnes (si c’est possible sans trahir d’anonymat) ? (La patiente se rend aux urgences de façon réitérée, vraisemblablement après les crises, pour investiguer médicalement et ne semble donc pas consciente de leur caractère psychogène malgré les examens rassurants)
Réf
Josse, É. (2017). Chapitre 21. Le traumatisme complexe. Pratique de l'EMDR : Introduction et approfondissements pratiques et psychopathologiques (p. 235-244). Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.tarqu.2017.01.0235.
Est-ce une façon (de donner implicitement une réponse et) de suggérer qu'ici un diagnostic de trauma complexe s'appliquerait? si oui, est-ce que ce n'est pas sur-étendre le périmètre puisqu'on nous dire que globalement, le fonctionnement de la personne en préservé sauf les côtés anxieux?
La référence citée que j’ai enlevée par,erreur est : Josse, É. (2017). Chapitre 21. Le traumatisme complexe. Pratique de l'EMDR : Introduction et approfondissements pratiques et psychopathologiques (p. 235-244). Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.tarqu.2017.01.0235.
1. Trouble panique, et rien d'autre. Pas de CPTSD sans reviviscences. Pas de borderline sans impulsivité ni instabilité. Pas de bipolarité sans épisode.
2. Rien. Hyperventilation et hyperéveil, insight intact. Il faut lui dire que la peur de devenir folle n'est pas un symptôme, c'est le carburant.
3. Le médicament n'a pas faibli, la charge a augmenté : AVC maternel, aidante, paperasse. Et surtout il n'a jamais rien éteint : il masquait un conditionnement resté intact pendant dix ans. Les 8 kg et l'hypersomnie sont de la paroxétine, pas du spectre bipolaire.
4. La molécule n'est plus le sujet. Sortir de la paroxétine (venlafaxine ou sertraline), lentement, en annonçant le sevrage. La benzodiazépine à la demande est le meilleur anxiolytique et le pire traitement : elle empêche exactement l'apprentissage qu'on cherche. Je suis pour les horaires fixes. Le vrai traitement : exposition intéroceptive. Provoquer les sensations, ne plus les contrôler. Pas de passages aux urgences et pas de bilans cardiologiques : chaque examen rassurant est une dose de renforcement. Deuil du compagnon ensuite. Assistante sociale pour la mère. Pronostic bon, à annoncer à la patiente. Insight excellent, mécanisme lisible, rémission complète comme objectif, à condition de traiter la boucle et pas la sensation.
Oui, c’est un très bon protocole. Mais que faire lorsque, malgré l’échec puis le sevrage d’un traitement de fond, l’arrêt des BZD de secours, une TCC bien conduite et un travail d’exposition régulier, que la patiente met d’ailleurs en pratique au quotidien dès l’apparition des symptômes, persiste une symptomatologie panique somatique et neurovégétative particulièrement résistante : nausées matinales et autres manifestations gastro-intestinales, sensation de dyspnée ou de "manquer d’air", asthénie intense, palpitations et autres manifestations cardiovasculaires ressenties de façon quotidienne et tout au long de la journée ?
Que proposer lorsque ces manifestations physiologiques du trouble panique restent très invalidantes et semblent résister à une prise en charge multimodale correctement conduite depuis plusieurs années?
Parallèlement à son trouble panique, la patiente présente de nombreux épisodes évoquant des auras épigastriques ascendantes, décrites comme une sensation comparable au passage d’une bosse en voiture, parfois très intenses. Ils surviennent essentiellement le soir au coucher lorsque le sommeil ne vient pas, dans des contextes de grande fatigue, de privation de sommeil et/ou de stress.
Je pense notamment à la lamotrigine, mais le véritable enjeu est d’abord celui du diagnostic différentiel, (sachant que cette dernière peut majorer l'anxiété) : trouble panique primaire isolé, épilepsie focale, notamment temporale passée jusque-là inaperçue, ou coexistence des deux ?
Une évaluation neurologique devra permettre d’explorer cette hypothèse et, autant que possible, de trancher ce diagnostic différentiel, Mais si le bilan neurologique ne met finalement en évidence aucune pathologie épileptique ou autre cause neurologique susceptible d’expliquer ces épisodes, quelles options thérapeutiques resterait-il à proposer face à un trouble panique dont la composante somatique et neurovégétative demeure aussi persistante, invalidante et résistante ?
Le mot « résistant » clôt l’enquête trop précocement. Il me semble effectivement qu’il y a deux hypothèses non testées : une épilepsie temporale (bien vu !), et un fond somatique ou iatrogène ; et je rajouterais : une TCC qui n’a peut-être pas été faite comme elle il se doit (l’exposition intéroceptive est un protocole planifié, provoqué délibérément à froid, répété jusqu’à l’habituation).
Je me permets le mot résistant car la patiente subi cet état depuis plus de 30 années conscécutives.
L'exposition intéroceptive est bien travaillée, restent les symptômes quotidiens invalidants qui ne sont pas soulagés.
Une visite en neuro me parait effectivement très indiquée afin de savoir quoi faire ensuite. (merci à Michael également via le live d'hier soir)
Merci infiniment pour vos réponses!
Trente ans, c’est de la chronicité, pas de la résistance : la résistance qualifie un traitement qui échoue après avoir été bien administré, pas l’ancienneté d’un problème. Et si l’aura est épileptique, alors il n’y a jamais eu résistance : il y a eu une pathologie non identifiée traitée avec le mauvais outil pendant trente ans. Ce n’est pas qu’une question de mot : « résistant » pousse vers l’escalade thérapeutique, alors que ce qui manque ici est diagnostique. Il y a une utilité du concept de résistance.
Par ailleurs, ne pas introduire la lamotrigine avant le bilan. Une aura qui s’amende sous traitement rend l’EEG ininterprétable et efface le diagnostic.
Bien d'accord avec vous, merci pour cet éclairage et ces précisions très importantes.
Ca ressemble beaucoup à un trouble panique primaire cependant il m'apparait pertinent de creuser les fluctuations d'énrgie avec hypersomnie. Le trouble bipolaire type DSM peut être écarté mais il y a plusieurs validateurs externes kraepliniens qui pourraient évoquer une maladie maniaco-dépressive.
Quel est le tempérament de base ? Quelles sont la durée et l'intensité des fluctuations ? L'hypersomnie peut-elle est quantifiée ? L'appétit fluctue-t-il de façon concomitante ? Les attaques de panique sont elles majorées dans ces moments ?
On a déjà vu des phénotypes anxieux/obsessionnels sur cette maladie donc méfiance.
Je suis globalement d’accord à 100% avec les propositions du Dr Arnaud LEDOUX
Je rajouterai qu’il ne faut peut-être pas s’égarer dans des réflexions trop poussées pour rechercher un diagnostic médical parfait mais se centrer sur comment aider cette patiente (se rapprocher de l’aphorisme d’Einstein « la théorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi »).
Dans la description du cas clinique, il n’est pas du tout abordé la psychothérapie. La patiente en a-t-elle fait une ? et si oui quel outil thérapeutique a été utilisé ?
Si j’avais à la prendre en charge j’essaierai de combiner des essais de nouveaux traitements et une psychothérapie .
- Au niveau des traitements : j’essaierai le clomipramine et en cas d’échec des traitements plus atypiques (quietapine ? lithium ?) NB : à mon avis le retentissement fonctionnel est tellement important sur la vie de la patiente que ça justifie des essais non classique . Les benzo devant rester un traitement d’appoint réservé à des crises particulièrement intenses.
- Au niveau psychothérapie , à mon avis 2 types d’approche pourraient être essayées soit de l’EMDR (pour aborder les nombreux traumatismes de cette patiente en particulier le decès de son compagnon qui semble avoir aggravé les crises) soit de la TCC (avec en particulier l’utilisation de EXPOSITION INTEROCEPTIVE c’est-à-dire provoquer volontairement, de manière contrôlée et progressive, une sensation physique que la personne redoute, afin qu’elle puisse constater que cette sensation est désagréable mais généralement pas dangereuse, et apprendre à ne plus la craindre autant).
Je reprendrai par ailleurs en priorité certaines des propositions du Dr Ledoux:
(1) Pas de passages aux urgences et pas de bilans cardiologiques : chaque examen rassurant est une dose de renforcement. .
(2) Assistante sociale pour la mère +++.
(3) Insister auprès de la patiente que le pronostic reste bon (à condition de traiter la boucle et pas la sensation) afin de lui redonner confiance en elle et en sa capacité de guérir complétement. .
EXPOSITION INTEROCEPTIVE c’est-à-dire provoquer volontairement, de manière contrôlée et progressive, une sensation physique que la personne redoute, afin qu’elle puisse constater que cette sensation est désagréable mais généralement pas dangereuse, et apprendre à ne plus la craindre autant).
Vous avez des adresses svp ?
c'est ça, souvent des psychologues TCC qui font ça
Pas d'adresse particulière mais effectivement c'est un des outils qu'utilisent les psychologues TCC
Merci, mais au-delà de son réseau et des avis Google, où et comment trouver un thérapeute vraiment « vetted » en ERP ? C’est une spécificité de la TCC peu mise en avant : beaucoup disent savoir faire, mais restent très book smart. Et selon le type de TOC ou d’anxiété, les approches diffèrent. Même problème pour la DBT, la TIP, etc. Ma thérapeute en TIP est une pointure, mais je l’ai trouvée par hasard sur Doctolib.
Si l'objectif de l'exposition intéroceptive est justement de supprimer progressivement les conduites d'évitement et de sécurité et d'apprendre à tolérer les sensations sans chercher à les neutraliser, comment articulez-vous cela avec un traitement médicamenteux concomitant ? Un traitement de fond peut-il faciliter l'engagement dans la TCC sans gêner cet apprentissage, et faut-il en revanche éviter les anxiolytiques utilisés comme “béquille” au moment des expositions ?
je pense que le traitement médicamenteux est complémentaire du travail avec un psychologue, les deux se renforcant mutuellement.
Je demande aux patients d'utiliser les BZD uniquement en joker pour les crises d'intensité très importante (nb: il y a un effet placébo le patient sachant qu'il a un traitement spécifique pour les grosses crises en fait souvent moins ) mais ce n'est que mon avis et il y a des médecins qui en prescrivent en traitement de fond et d'autres qui n'en prescrivent jamais ....
Je me rends compte que j’ai répondu à une question imaginaire à la place de la;question 2
Des expériences de déréalisation peuvent intervenir dans le cadre de diverses pathologies et en dehors de toutes pathologie
Je les mettrais dans mon hypothèse de TPST ici
Et pour le moment de leur survenue à l’adolescence, peut-être pour des raisons développementales (ne faut-il pas avoir développé déjà des capacités de mentalisation suffisantes pour pouvoir identifier et rapporter ce type de symptômes?). Autre hypothèse, les événements adverses s’ajoutant au trauma initial?
oui, j’ai vu un patient qui avait ça à cause d’épilepsie partielle
mais c’est moins fréquent quand même 😋
Je suis en 3 eme année d’études de psychologie, j’ai énormément de chemin à faire et je prends donc de bon cœur tout ce qu’on pourra me dire sur mes erreurs:
1.
Le trauma complexe semblerait pertinent, car la patiente a été exposée à / et été témoin de maltraitances, violences intra-familiales répétées sur le temps long. Mais à) aujourd’hui ce n’est pas une s entité reconnue par les nomenclatures internationales, donc je le verrai plutôt comme un cadre de compréhension alternatif aux termes médicaux proposés dans le cas (trouble panique , etc). b) De plus, pas sûr qu’on en trouve les manifestations centrales - personnalité altérée, relation o autrui altérée, relation à soi et au monde, etc (Josse, 2017) puisque « En dehors des crises, fonctionnement intellectuel, familial et social globalement préservé«. Ou alors, on considère (comme le propose Fisher) que derrière la plupart des diagnostics classiques il y aurait un trauma complexe, mais dans ce cas, c’est un autre sujet ici, on change de grille de lecture et ce n’est pas la question
Le trouble panique ne semble pas pouvoir être qualifié de primaire puisqu’il semble que d’autres manifestations lui soient antérieures (conversions à 11 ans, TCA). D’une façon générale, le trouble panique est à ma connaissance plutôt une complication de divers autres troubles
En revanche, un traumatisme dit simple (Jossé, 2017) semble pouvoir être discuté, dans ce cas, on rentre dans le cadre du DSM des réactions traumatiques à des facteurs de stress. On peut discuter d’abord le trouble du stress post-traumatique, ici avec symptômes dissociatifs.
Nous avons le critère A, à plusieurs reprises dans la vie de la patiente : à l’âge de trois ans avec l’expérience de mort imminente dont elle garde un souvenir vivace, à l’âge de 28 ans (les circonstances potentiellement traumatiques du décès de son compagnon). La patiente a donc été confrontée à des événements hors du commun d’une vie normale, le fameux réel de la mort qui effracte le psychisme.
Le critère B semble rempli, avec des réactions dissociatives en lien avec la crainte de revivre des évènements traumatiques (l’épisode de mort imminente
Critère E rempli : « Fluctuations d’énergie avec hypersomnie »
Critère F, G,H : OK.
Par contre, je ne vois pas les symptômes de reviviscence (B), d’évitement (C) ni le critère D. S’il n’y n’en n’a pas, ce n’est pas,un syndrome de stress post-traumatique au sens du DSM.
Dans ce cas, puisqu’on a malgré tout une « détresse cliniquement significative » et des éléments caractéristiques d’un TSPT, mais pas tous les critères, je m’interrogerais autours de « « 309.89 (F43.8), Autre trouble lié à des traumatismes ou à des facteurs de stress, spécifié » dans le DSM.
En suivant ce raisonnement, la question deviendrait alors de savoir si le diagnostic de trouble panique est à donner « en plus », ou si il doit au contraire être écarté ; et ceci dépend de l’interprétation des déclencheurs des attaques de panique, car le DSM nous dit que si ceux-ci sont liés à un évènement traumatique, les réactions traumatique au stress sont un diagnostic différentiel du trouble panique. Or de même que la patiente a vécu un épisode de mort imminente à l’âge de 3 ans dont elle se souvient bien, lors des attaques de panique elle redoute « un infarctus ou une mort imminente », ça,irait plutôt dans le sens d’un diagnostic différentiel
On n’a pas d’élément pour poser un trouble de la personnalité (notamment pas d’éléments centraux de la personnalité borderline visibles) ; il y a des éléments de dépendance (aux substances, aux troubles du comportement alimentaire, aider autrui) ; arguments sur les antécédents familiaux pour une problématique bipolaire avec les fluctuations d’énergie mais on ne relate ni épisode dépressif caractérisé, ni maniaque ni hypomaniaque donc cette hypothèse me semblerait biaisée justement par la présence d’antécédents familiaux.
2.
- « Le TSPT peut survenir à n’importe quel âge, à partir de la 1re année de la vie. Les symptômes débutent habituellement dans les 3 premiers mois après le traumatisme mais il peut y avoir un retard de quelques mois, voire de quelques années avant que les critères diagnostiques ne soient remplis.« (DSM 5)
- « Trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle). La survenue de symptômes somatiques dans un contexte de détresse post-traumatique peut être évocatrice d’un TSPT plutôt que d’un trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle) » (DSM 5 )
=> Ce qui ressemblait à des troubles à symptomatologie somatique à l’âge de 11 ans est peut-être plutôt le prodrome d’un TSPT à retardement (et non celui d’un trouble panique). Une grille de lecture « trauma complexe » y verrait peut-être des « épisodes dissociatifs transitoires » (Jossé)
L’étiquette fourre-tout de « spasmophilie » conduit à se demander si « par hasard », la fillette pré-adolescente n’aurait pas été laissée seule à elle-même avec ces symptômes (dans un contexte de vie déjà particulier), contribuant à une évolution défavorable de ceux-ci, ou en tout cas ne contribuant pas à une amélioration ; avec l’âge adulte, plus de conscience de soi > ruminations > d’où engrenage du trouble panique
3 ? Je suis incapable de penser à la moindre piste spécifique
4 ? Idem
J’aimerais savoir comment sont évaluées les capacités d’insight comme étant bonnes (si c’est possible sans trahir d’anonymat) ? (La patiente se rend aux urgences de façon réitérée, vraisemblablement après les crises, pour investiguer médicalement et ne semble donc pas consciente de leur caractère psychogène malgré les examens rassurants)
Réf
Josse, É. (2017). Chapitre 21. Le traumatisme complexe. Pratique de l'EMDR : Introduction et approfondissements pratiques et psychopathologiques (p. 235-244). Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.tarqu.2017.01.0235.
C’est bien de coller au DSM au début, en tant qu’étudiant. Je pense que la pratique te fera prendre des distances très vite.
Le PTSD complexe sera intégré dans le DSM, à mon avis. C’est trop culturellement établi pour qu’ils ne le fassent pas.
Est-ce une façon (de donner implicitement une réponse et) de suggérer qu'ici un diagnostic de trauma complexe s'appliquerait? si oui, est-ce que ce n'est pas sur-étendre le périmètre puisqu'on nous dire que globalement, le fonctionnement de la personne en préservé sauf les côtés anxieux?
J'ai compris qu'une approche catégorielle était implicitement le langage commun ici :)
On nous enseigne (globalement) en effet que le DSM a ses limites, mais permet notamment de faciliter le dialogue
Désolée ppur les fautes de frappe (combo canapé, tablette, vacances)
La référence citée que j’ai enlevée par,erreur est : Josse, É. (2017). Chapitre 21. Le traumatisme complexe. Pratique de l'EMDR : Introduction et approfondissements pratiques et psychopathologiques (p. 235-244). Dunod. https://doi.org/10.3917/dunod.tarqu.2017.01.0235.
1. Trouble panique et un peu de toc en fond
2.symptome du trouble panique
3.Echappement. Ca arrive. Incontrôlable
4.clomipramine. Où Phenelzine. Ou un gabapentine/pregabaline.
Une Bonne EPR et de la TIP