Schizophrénie et violence - commentaires

Ci-dessous la réponse au post que j’ai fait ici. J’invite ceux qui ne l’ont pas lu à le faire, je pense que c’est intéressant. J’y commente un post fait sur LinkedIn par le Dr Pierre Oswald, un psychiatre universitaire, a propos du risque de violence chez les patients atteints de schizophrénie.

Il a répondu à cette critique:

Tu noteras que je n’écris nulle part qu’il n’y a pas plus de violences chez les patients schizophrènes.

Car oui, concrètement il y en a plus.

Ces papiers sont peu attaquables et je les utilise dans mes cours.

Mon point de vue est

que le lien est au mieux indirect

Ok tu vas me dire que tu t’en fous. Que tu es médecin et peu importe que le mec qui te menace le couteau entre les dents, a des problèmes avec sa mère, vient de s’enfiler 5 rails de coke ou des voix qui lui disent de te planter ce couteau.

Tu revendiques le pragmatisme. Ok…

Moi aussi.

Je me fiche de la causalité et des tripatouillages statistiques, de l’œuf, de la poule…

Tu fais quoi pour prévenir la récidive ?

Tu traites sa schizophrénie ?

Bah non, tous les modèles de psychiatrie médico-légale démontrent que ça sert à rien…

Ce qui sert c’est de travailler sur les facteurs de risque: attitudes procriminelles, gestion de problèmes, stabilité communautaire etc. (cf Andrews & Bonta).

Un exemple: un schizo avec toxicomanie sort de prison. Libération a l’essai. Dans le secteur classique, on va essayer de gérer sa schizophrénie et espérer qu’il comprenne que la drogue, c’est mal.

En médico-légal, bah, la schizophrénie sera secondaire et, même si le gars a envie de continuer de prendre des toxiques, on va prioritairement avec l’aval du juge démarrer un programme de soins axé sur la prévention de la rechute toxico.

Parce que ça c’est un facteur essentiel de récidive.

Même si pour lui, ce n’est pas une priorité. Et des modèles existent. C’est mon boulot d’enseigner ces trucs à la fac.

Et je sais tu me diras qu’agir sur la schizophrénie agira sur la consommation de toxiques: cercle vertueux etc. Bah non ça suffit pas malheureusement. Faut agir sur le facteur central, pas sur les facteurs périphériques.

et ici nous serons d’accord: ce genre d’événements a des effets directs sur les sorties et décisions légales des patients qui, par malheur, ont ce diagnostic.

Et puis quand les psychiatres comprendront-ils la différence, qu’on apprend dans le médico-légal, entre agressivité, dangerosité, imprévisibilité etc.

Et aujourd’hui, aucun psychiatre n’est formé à l’évaluation correcte de la dangerosité

Voici ma réponse:

Je pense d’abord qu’il est indispensable de souligner le contexte de cet échange. Lui fait un post à destination du grand public, et il se prend un Sikorav sauvage prêt à en découdre, qui a pris le temps de faire une réponse destinée en réalité à un autre public que celui du post de départ. Il y a donc d’entrée de jeu une certaine asymétrie qui rend l’exercice beaucoup plus difficile pour Pierre Oswald que pour moi. J’ai aussi tendance à facilement être très incisif - ça n’est malheureusement pas un choix, mais ça rend la discussion vite désagréable.

Merci donc à lui pour avoir pris la peine de répondre. J’espère ne pas avoir été trop agaçant. Il semble par ailleurs que nous ne sommes pas tant en désaccord que ça, il ya une dialectique facile à trouver.

Il précise qu’il n’a pas écrit que les patients schizophrènes ne sont pas plus à risque de violence. C’est exact. Je pense qu’il est essentiel de présenter les deux côtés de ce problème - le risque d’être violent et le risque d’en être victime. Si on veut faire changer l’opinion publique, je pense qu’il faut gagner leur confiance. Et pour avoir la confiance des gens, je pense qu’ils doivent être mis au courant de l’ensemble de la problématique.

Je n’ai pas de données solides pour justifier ce positionnement. Je fais néanmoins le lien avec la situation pendant le COVID. La confiance se serait beaucoup moins effritée si on avait dit des phrases du genre:

• Nous allons imposer le port du masque, on préfère prendre le risque d’imposer quelque chose qui ne sert à rien que de ne pas imposer quelque chose de vital. Au pire, dans un cas, vous avez porté un masque pour rien. Si dans l’autre cas on ne porte pas le masque alors que c’était indispensable, on aura des milliers de morts sur la conscience. Si le port du masque était quelque chose de toxique, on n’aurait pas eu ce raisonnement.

• Nous allons imposer le vaccin. Nous n’avons aucun recul, et nous ne sommes sûrs de rien, mais nous prenons ce pari. Il est possible que ça ne soit pas la bonne solution, et on accompagnera les gens qui doutent pour essayer d’arriver à un compromis. Il y a de quoi douter. Mais encore une fois, on ne se sent pas de rester sans rien faire.

• Nous allons faire des recommandations sans avoir aucune donnée sur le sujet de ces dernières. On a choisi de ne pas faire d’études, ou on ne peut pas faire d’études, et les gens suivent les recommandations, donc on va faire comme ça faute de mieux.

Au lieu des certitudes un peu dérangeantes auxquelles on a eu droit.

“Dieu nous a donné deux bras, un pour le vaccin COVID et un autre pour le booster.” (aux USA)

“Les masques ne sont pas efficaces.”

“Ah si en fait ils sont efficaces.”

Etc..

Je suis complètement d’accord avec le fait que les causes ou corrélations n’entrent pas vraiment en compte si je suis en train de voir un patient potentiellement violent. Que ce soit à cause du cannabis, de son enfance, ou du système, j’ai un problème à très court terme (les 5 minutes qui viennent) et à très petite échelle (ça concerne moi et le type en face).

Il a ensuite des considérations sur la façon de prendre en charge ce problème, avec un exemple de conceptualisation psychiatrique classique - et une certaine critique de la simplicité de ce dernier (espérer qu’il comprenne que la drogue c’est mal) mais il faut bien avouer que c’est parfois le cas; et une autre approche médico-légale.

J’ai des connaissances en médecine légale, mais aucune expérience; je ne me prononce pas sur le sujet. Mais c’est à mon avis dans un second temps. Je pense qu’il est nécessaire de présenter le problème dans son ensemble, pour en suite s’attaquer à la façon de le résoudre.

“On a en face de nous une pandémie inédite qui nous arrive dans la tronche à pleine vitesse et on n’a pas le temps de faire des études correcte pour répondre à temps, donc on va prendre des décisions arbitraires faute de mieux.”

“On a des patients atteints de troubles de santé mentale grave qui sont plus souvent (insérer un chiffre ici) atteints de violences que la population générale, et qui sont également eux-mêmes plus souvent (insérer un chiffre ici) à l’origine de faits de violence. Il est difficile voire impossible de savoir pourquoi; il y a plusieurs facteurs qui interagissent, etc…”

On voit bien la différence en terme de message - le doute existe.

Et il y a de quoi douter. Il est tout à fait possible que l’alcool et le cannabis par exemple interagissent de façon unique avec les patients atteints de schizophrénie - ainsi, la consommation de ces substances est un risque majeur sur lequel on peut intervenir, et la présence d’une schizophrénie l’est également, avec des interventions différentes. Ces deux substances sont également associées à une majoration de la violence quand consommées par des gens indemnes de toute maladie mentale.

Je conclus avec les dernières remarques sur la formation des psychiatres à la dangerosité. Je pense que malheureusement, les psychiatres (moi le premier) ne sont formés correctement ni à la pharmacologie, ni à la thérapie, ni aux considérations médico-légales, ni au diagnostics différentiels somatiques - bref.

Merci encore d’avoir pris le temps de répondre. D’autres universitaires ont considéré que j’avais un “trouble oppositionnel avec provocation” et ne sont pas allé plus loin. C’est toujours intéressant de voir ce genre de diagnostic balancé à la volée.

Ces discussions sont importantes parce que l’avis du public est encore très volatile. Exemple avec les réponses avant l’article:

Et celles après avoir lu l’article:

Première remarque: il y a un taux d’attrition assez cogné, plus de la moitié des lecteurs ayant répondu au premier sondage ne répondent pas au second. Est-ce que l’article est chiant à lire ? C’est bien possible.

Et la seconde, on passe de 54% de “non” à 43% de “oui” alors que la bonne réponse est, à mon avis, que la question est conne. On parle de patients “atteints de troubles de santé mentale” et on mélange donc les auto diagnostics HPI et TDAH sur internet avec les patients atteints de schizophrénie.

C’est un mélange qui n’a aucun sens, et une question qui n’en a pas plus.

Peut-être que je n’ai pas été assez clair.

Dernier sondage pour clore le sujet.